彩色多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的临床价值

辛开荣 王士锋 刘佳 孔忠忠

彩色多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的临床价值

辛开荣 王士锋 刘佳 孔忠忠

目的 探讨彩色多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血综合征（SSS）的临床价值。方法 对64例均被数字减影血管造影（DSA）或血管CT造影（CTA）确诊的SSS患者，进行二维、彩色血流显像(CDFI)及频谱多普勒观察颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、及上肢动脉的血流方向、速度、频谱形态，并根据狭窄程度分组。结果 64例SSS患者中，动脉硬化62例，多发性动脉炎2例，左侧42例，右侧22例，轻度狭窄14例，中重度狭窄26例，闭塞24例，52例锁骨下动脉起始部狭窄，12例无名动脉狭窄。结论 彩色多普勒超声能准确估测SSS患者的血管狭窄部位及程度，明确病因，具有较高的临床价值。

锁骨下动脉盗血综合征；椎动脉；锁骨下动脉狭窄；彩色多普勒超声

SSS是锁骨下动脉起始端或无名动脉近心段发生狭窄或闭塞，导致同侧椎动脉压力降低，血液经椎动脉逆行流入锁骨下动脉供应患侧上肢动脉，从而导致椎基底动脉供血不足产生的综合征，常见病因为动脉粥样硬化或多发性动脉炎引起，左侧SSS较右侧多见。本文回顾性分析了64例SSS患者的临床资料，探讨SSS的病因及超声的直接和间接征象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年5月～2015年9 月彩色多普勒超声诊断为SSS，并经DSA或CTA证实的患者64例，其中男49例，女15例，年龄44～89岁，平均年龄（65.6±8.8）岁。患者症状表现为眩晕、头疼、视觉障碍、运动功能失调、上肢麻木等，体格检查中发现患侧血压较健侧低20 mmhg以上，桡动脉搏动减弱或消失。

1.2 仪器与方法 使用西门子Acuson Antrares型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。患者仰卧位，充分暴露颈前部位，二维超声常规检查患者的颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、肘动脉，桡动脉等内膜-中层厚度，斑块的形态和数目，管腔内径；CDFI观察血流方向，充盈情况及血流特征；频谱多普勒观察频谱的形态及血流速度的改变。根据患侧椎动脉彩色多普勒频谱特点将锁骨下动脉盗血分为4期[1]，Ⅰ期：收缩期切迹最低流速大于舒张末期流速；Ⅱ期：收缩期切迹最低流速低于舒张低于舒张末期流速，但血流未反向；Ⅲ期：收缩期血流反向，舒张期血流正向；Ⅳ期：整个心动周期血流反向。锁骨下动脉狭窄的超声特征[2]：狭窄处血流为湍流，呈五彩镶嵌样，收缩期峰值流速（PSV）＞150 cm/s，管腔闭塞则无血流信号。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

64例SSS患者中，发生在左侧42例（占65.6%），右侧22例（占34.4%），52例为锁骨下动脉起始部的狭窄，12例为无名动脉近心段的狭窄，62例为动脉硬化引起，2例为多发性动脉炎。由动脉硬化引起的SSS，表现为锁骨下动脉或无名动脉起始部管壁上可见不同程度的强或稍强回声斑块，部分后方伴有声影，颈动脉内均可见不同程度斑块形成或引起管腔狭窄、闭塞，本组病例中56例颈总动脉或颈内动脉内有斑块形成，引起狭窄或闭塞的为26例。2例大动脉炎引起的患者均为青年女性，表现为全层管壁局限性或弥漫性增厚，回声较低，无钙化斑块，非病变管壁正常，主要累及主动脉及其主要分支。64例患者中锁骨下动脉狭窄程度，轻度14例，中重度狭窄26例，闭塞24例，CDFI显示狭窄处血流充盈缺损，流束变细，为五彩镶嵌样高速血流信号，流速范围为165～524 cm/s，闭塞时无血流信号显示。SSS患者患侧椎动脉呈闪烁的红蓝交替的血流或为蓝色血流；根据血流频谱形态改变分4期，Ⅰ～Ⅲ期为部分性SSS，Ⅰ期4例，收缩期切迹最低流速大于舒张末期流速；Ⅱ期8例，收缩期切迹最低流速低于舒张低于舒张末期流速，但血流未反向；Ⅲ期30例；收缩期血流反向，舒张期血流正向；Ⅳ期为完全性SSS 22例，整个心动周期血流反向（见图1），健侧椎动脉血流色彩明亮，收缩期峰值流速明显高于患侧，SSS患者上肢动脉流速减低，三相波消失，为单向血流；频谱呈“小慢波”，加速时间延长，上升支缓慢，频谱形态园钝，收缩期及舒张期流速均降低，收缩期更明显，本组病例中小慢波改变有42例，患侧上肢动脉PSV明显低于健侧（P＜0.05）。见表1。

表1 SSS患者健侧上肢动脉与患侧上肢动脉PSV比较（x±s，cm/s）

3 讨论

导致SSS主要原因是动脉粥样硬化和大动脉炎。动脉粥样硬化所致的SSS以中老年男性居多，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等；而大动脉炎所致的SSS常见于青年女性[3]。本组64例病中，62例为动脉粥样硬化引起，2例为大动脉炎所致，44例可显示锁骨下起始部或无名动脉近心段的管壁情况，12例由于血管位置较深改用低频探头检查，明确病因，8例超声无法探明，但探查颈总动脉或颈内动脉内均有斑块，而本组病例中颈动脉内有粥样硬化斑块者达56例，占病例数的87.5%，因此推侧SSS为动脉粥样硬化引起，后为DSA或CTA所证实。

锁骨下动脉盗血综合征59.5%～70%发生在左侧[4]。这是由于左侧锁骨下动脉解剖结构有别于右侧，血液经过左锁骨下动脉起始部时易发生湍流，而发生湍流的部位往往容易形成粥样硬化斑，因此SSS发生与解剖学和血流动力学特征关系密切[5]。本研究SSS发生在左侧42例（占65.5%），与文献报道相符。当无名动脉近心段或锁骨下动脉起始部由于各种原因引起的狭窄，狭窄达到一定程度，通常狭窄率＞50%时，患侧上肢动脉血管压力降低，当低于椎基底动脉压力时，可造成不同程度的SSS；通常情况下患侧上肢血管压力低于体循环体循环10%时，即产生盗血，此时患者两侧上肢收缩压相差在15～20 mmHg以上[6]。

患侧椎动脉频谱出现收缩期早期切迹、血流无反转，收缩期反向和舒张期正向或全心动周期反向血流是诊断SSS的重要诊断依据。锁骨下动脉不同程度狭窄表现不尽相同，轻度狭窄：同侧椎动脉血流频谱只在收缩早期出现反流，收缩中晚期及舒张期为正向血流，正向血流大于反向血流；中度狭窄：同侧椎动脉血流频谱于收缩期反向，舒张期正向，正向与反向血流速度大致相同；严重狭窄或闭塞：同侧椎动脉全心动周期反向[7]。按照北美缺血性脑血管病协作组的标准将血管病变程度分为：轻度狭窄（0%～49%），中度狭窄（50%～69%），重度狭窄（70%～99%），闭塞（100%）。本组病例中，锁骨下动脉轻度狭窄14例中均为部分性SSS；中-重度狭窄26例中，19例为部分性SSS，7例为完全性SSS；闭塞24例，全部为完全性SSS。锁骨下动脉狭窄程度就越重，盗血程度越重，与文献报道一致[8]。健侧椎动脉管径增粗，血流量代偿性增加，收缩期流速明显加快，因此我们发现一侧椎动脉流速度异常增快时，应注意对侧是否存在锁骨下动脉盗血现象。

上肢动脉血流频谱形态及速度的明显改变预示近心段动脉有狭窄或闭塞，应引起注意，本组22例患者因上肢麻木、发冷、疼痛、感觉异常、上肢脉搏减弱或消失而就诊，超声发现一支血管血流异常，向近心端追踪扫查均发现为锁骨下动脉盗血。本组中-重度狭窄及闭塞患者，上肢动脉血流色彩暗淡，频谱均呈单向改变，呈典型的“小慢波”。所有患侧上肢动脉收缩期流速均较健侧流速降低，差异有统计学意义（P＜0.05），与文献报道相符[9]。通过上肢动脉血流频谱形态及血流峰速改变可间接诊断SSS。

目前，数字减影血管造影技术是诊断SSS的金标准[10]，但其为有创性检查，费用昂贵，临床检查受到限制。血管CT造影可直观显示硬化斑块，不受体型、血管深度、气体干扰影响，可作为彩色多普勒诊断SSS的重要补充。彩色多普勒超声通过观察颈部血管及上肢血管情况，实时、动态观察血管狭窄或闭塞情况，锁骨下动脉盗血程度与狭窄程度的关系等，具有无创、简便、经济、可重复性，对SSS诊断的敏感性和特异性均大于90%以上[11]，已成为临床医生首先的影像学检测方法，为临床诊断及治疗提供重要依据。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第6版.北京：人民军医出版社, 2011：703.

[2] 中国医师协会超声医师分会.血管超声检查指南[J].中华超声影像学杂志,2009(920)：1005.

[3] 段云友,刘喜,袁丽君，等.二维及多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的应用[J].中国超声医学杂志,2001,17(8)：597-600.

[4] Sadato A,Satow T,Ishii A,et al.Endovascular recanalization of subelavian artery acute occasions[J].Neurol Med Chir（Tokyo）,2004,44(9)：447-453. [5] 王天佑,吕可洁,吴兆荣，等.锁骨下动脉窃血综合征及其外科治疗[J].中国循环杂志,1994，9(3)：155-157.

[6] 温朝阳,王知力,张立海,等.血管超声经典教程[M].北京：人民军医出版社,2008：129.

[7] 陆恩祥,任卫东主编.血管超声诊断图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,1999：70-72.

[8] 游玲玲,刘津灵,李伟，等.彩色多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的价值[J].中华临床医师杂志（电子版）,2011,5(22)：6774-6776.

[9] 贾保霞,刘宇清,刘滨月,等.彩色多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血综合征的临床价值[J].中华医学超声杂志（电子版）,2012,9(6)：495-497.

[10] 诸静其,郝楠馨,张蕾,等.锁骨下动脉盗血综合征的影像学诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2011,17 (3)：217-221.

[11] 段军,邹凤军,孙晓勤,等.彩色多普勒超声诊断老年锁骨下动脉盗血综合征患者血流变化特点的研究[J].中华老年心血脑血管病杂志,2014,16（1）：90-91.

Objective To study the clinical value of color doppler ultrasound in diagnosis of subclavian steal syndrome(SSS). Methods Observe the blood f ow direction, speed and spectrum morphology of carotid vertebral subclavian and upper extremity arteries via the 2D color Doppler f ow imaging (CDFI) and spectral Doppler of 64 cases which are diagnoized of SSS, then divide them into groups according to the

degree of stenosis. Results 64 cases of SSS patients, hardening of the arteries in 62 cases, 2 cases of Takayasu arteritis, 42 cases on the left side, right side in 22 cases,14 cases of mild stenosis, moderate to severe stenosis in 26 cases, occlusion in 24 cases, 52 cases of subclavian artery stenosis, 12 cases of innominate artery stenosis. Conclusion Color Doppler ultrasound can accurately estimate the location and extent of blood vessel stenosis in patients with subclavian artery steal blood and clear causes, so it has a high clinical value.

Subclavian steal syndrome; Vertebral artery; Stenosis of subclavian artery; Color Doppler ultrasound

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.032

湖北 431900 湖北省钟祥市人民医院超声科 （辛开荣 王士锋刘佳 孔忠忠）