非手术多手段在困难十二指肠肠外瘘救治中的应用体会

刘兴东 蒋延美 胡姚春 王熠 杨波 刘洪 曾鹏 赖景奎

非手术多手段在困难十二指肠肠外瘘救治中的应用体会

刘兴东 蒋延美 胡姚春 王熠 杨波 刘洪 曾鹏 赖景奎

目的 探讨非手术多手段在困难十二指肠肠外瘘救治中的经验及方法。方法 对四川省彭州市人民医院2011年10月～2015年4月收治十二指肠修补术后再发瘘12例患者非手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 12例患者非手术治疗均成功。结论 十二指肠肠外瘘救治早期在于有效控制感染、达到通畅引流、保障营养支持、多手段续贯性治疗，患者可以受益。

十二指肠肠外瘘；非手术治疗；双套管；引流；蛋白胶；封堵

十二指肠外瘘是腹部外科严重的并发症，主要发生于十二指肠外伤、医源性损伤等，其死亡率高，达到50%～80%，肠瘘救治中非常棘手的类型多数为高位肠瘘，引起一系列全身和局部病理生理改变。对于术后十二指肠修补术后肠瘘复发救治，更是难度加大，同时相关文献报道鲜见，可循资料相对较少。本研究总结四川省彭州市人民医院2011年10月～2015年4月收治的十二指肠修补术后再发瘘12例患者非手术治疗成功的临床资料，进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中男8例，女4例，其中胆道探查术后发现损伤十二指肠损伤再次手术修补后再发瘘4例，十二指肠穿孔修补术后后再发瘘2例，胆道镜探查术后十二指肠损伤后瘘2例，十二指肠外伤修补术后再发瘘1例，十二指肠残端瘘多次修补术后再发瘘3例，均合并腹腔脓肿、术后出现寒战高热、引流不畅等，其中1例出现感染性休克放弃后转入我本院；合并切口生长不良及感染10例，其中切口敞开2例；11例中重度营养不良，中重度低蛋白血症，平均血白蛋白(24±3)g。

1.2 诊断 患者入院或转入后，临床表现主要包括明确手术史，腹腔引流管或伤口引流出消化液并合并相关并发症，出现腹膜炎、腹腔脓肿、寒颤高热等，通过CT及B超辅助诊断，消化道造影明确瘘口位置及明确诊断。

1.3 救治方法 患者明确诊断，通过CT及B超定位下放置双套管持续性冲洗引流，若患者引流相对较好，通过原血浆引流管管口，沿血浆引流管相对窦道放入双套管，尽量调整管道以达到十二指肠瘘口附近1～2cm，同时经X光置入鼻肠营养管，或胃镜下置入鼻肠营养管之十二指肠韧带下方10～20cm，或吻合口下方20cm，行肠内外营养支持，根据患者予以45～55kJ/ kg能量，热氮比1∶100左右，根据患者治疗进程不断调整能量供给，同时早期予以生长抑素3～5d，抑制胃酸分泌，加强抗感染，后期体质量增加或达到相对能量平衡后，予以生长激素，同时经过双套管予以生长因子等治疗促进窦道成熟和生长，待引流通畅窦道成熟后，予以更换小双套管冲洗，其中7例窦道自己愈合，5例通过医用蛋白胶封堵后成功愈合。平均住院时间15～57d，术后冲洗最快双套管冲洗引流后予以蛋白胶封堵成功者为5d。

2 结果

12例患者中，其中4例配合外院治疗，均救治成功，未见明显复发及明确并发症，无死亡病例发生。

3 讨论

十二指肠肠外瘘救治是外科较为棘手的问题，特别是修补后再发瘘救治，给医生带来巨大压力[1]。对于十二指肠修补术后肠瘘救治，既往采取第3次手术，行十二指肠旷置、胃肠吻合、空肠十二指肠侧壁吻合、Cogbil改良憩室化等术式[2]，但给患者带来伤害较大，家属亦难以接受。

十二指肠瘘再发瘘患者往往术前发现时间相对较长，周围组织水肿坏死严重，十二指肠壁部分坏死或水肿明显[3]，其一期缝合往往达不到良好效果，或在救治处理时经验不足，特别是通过十二指肠创口行造瘘[4]，在术后组织愈合不佳往往再次出现瘘，或者术中未能及时发现医源性损伤，术后发现十二指肠外瘘，周围组织损伤重，一期缝合带来巨大挑战。若无一期缝合条件患者，医者考虑往往不愿意行十二指肠旷置，行胃空肠吻合，因这改变患者解剖生理，为患者术后生活带来痛苦，降低生活质量。因此，尽可能地保障一期缝合达到良好愈合，但又需防范再次出现瘘，需寻求更好退路，寻找稳妥的策略。本研究选择在早期予以瘘口周围放置双套管持续冲洗引流、鼻肠管放入十二肠减压、空肠造瘘行营养支持的三管治疗方法。

回顾本研究中12例术后再发瘘患者经验：首先，保障瘘口周围相对清洁，持续有利的引流非常重要，予以更换引流管，通过B超或CT定位放置黎氏双套管予以持续冲洗引流，能够达到良好的冲洗引流效果[5]，保障治疗续贯性，创造治疗基础。同时，传统血浆引流管或改良冲洗管达不到双套管冲洗引流效果，反而加重腹腔污染，经久不愈。予以肠外营养支持，或肠内营养支持，通过多种途径放置鼻肠营养管进行肠内营养支持，为组织生长提高保障，创造伤口愈合的条件，若有条件回输胆汁，予以回输，利于肠内营养制剂消化及保护肠黏膜屏障，减少细菌易位[6]。联合续贯性使用生长抑素及生长激素，减少十二指肠液及胰液分泌，促进组织生长。治疗中予以加强抗感染，保障瘘周围相对较少细菌环境，利于组织生长。

在后期续贯治疗中，若窦道成熟，肉芽组织生长良好，瘘口肠液流出相对减少，予以更换更小双套管，达到引流目的同时缩小窦道管径，在部分治疗患者中瘘口可逐渐自愈。部分患者中瘘口无法自闭，予以蛋白胶封堵瘘口[7]，而达到促进患者康复进程，缩短住院时间。在整个治疗过程中，治疗时间相对较长，治疗手段相对繁复，需要取得患者及家属支持，达到充分沟通理解的目的。同时，患者护理难道大，需要工作量大，需要住院及上级医师严密的密切观察，不断调整治疗方案及多种并发症治疗[8]。

总之，十二指肠瘘救治工作量大，需要医护的良好配合和细致工作，需要多手段、续贯性治疗及医护人员和患者的大量付出。早期治疗在于有效控制感染，达到通畅引流[9]，创造营养支持条件，行营养支持，通过有效的沟通达到良好的医护配合。

[1] 黎介寿．肠外瘘[M]．2版．北京：人民军医出版社，2003：266-287．

[2] 张宇红,董博.医源性十二指肠损伤及并发十二指肠瘘的诊治[J].山西医药杂,2010,39(10)：976-977.

[3] 黎介寿,任建安,王革非.肠外瘘早期确定性手术的可行性[J].解放军医学杂志2004,29(5):389-390.

[4] 任培土，鲁葆春.十二指肠瘘口置管引流失败25例[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(5):575-577.

[5] Majercik S,Kinikini M.Enteroatmospheric Fistula:From soup to nuts[J]. Nutrition in Clinical Practice,2013,27(4):507-512.

[6] Williams LJ,Zolfaghari S.Complications of enterocutaneous fistulas and their management[J].Clinics in Colon and Rectal Surgery,2010,23(3):209-219.

[7] 王新波,任建安,黎介寿.纤维蛋白胶促进肠外瘘愈合[J].解放军医学杂,2004,29(2):164-165.

[8] 廖柳荫.肠外瘘瘘口周围皮肤并发症的预防护理体会[J].当代医学,2015,21(23):87-88.

[9] 林雪蓉,陈玉祥,胡琳娟,等.封闭式负压吸引与造口袋在肠外瘘治疗中的应用[J].当代医学,2013,19(27):24-25.

Objective To explore various means of non-surgical treatment to hard duodenal enterocutaneous fi stula management in experience and methods. Methods A retrospective study in our hospital from October 2011 to April 2015 admitted to 12 patients with non-surgical treatment of duodenal fi stula. Results 12 patients were successful non-surgical treatment. Conclusion Early treatment of duodenal enterocutaneous fi stula is effective to control the infection, to smooth drainage, protection of nutritional support, multi-consistent means continued treatment, the patient may benefi t.

Duodenal enteric fi stula; Non-surgical treatment; External drainage Double pipe; Drainage; Fibrin glue; Plugging

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.006

成都市青年基金（2014056）

四川 611930 四川省彭州市人民医院（刘兴东 蒋延美 胡姚春王熠 杨波 刘洪 曾鹏 赖景奎）

赖景奎 E-mail:ji198512@163.com.cn