1例Ⅱ型小肠血管畸形合并消化道出血患者的护理体会

周春花

1例Ⅱ型小肠血管畸形合并消化道出血患者的护理体会

周春花

报道1例极其罕见的弥漫型小肠血管畸形合并消化道出血患者进行小肠镜下1%聚桂醇0.5 mL显露血管周围多点注射硬化治疗的护理。此报道从1例Ⅱ型（弥漫型）小肠静脉畸形的检查、治疗、围手术期的护理入手，对全程简要病史、护理评估、护理问题、护理目标、护理措施及护理评价等进行了全面报道。通过此案例的报道旨在积累经验，为今后工作中的类似病例临床诊疗与护理提供参考与借鉴。

Ⅱ型小肠血管畸形；小肠镜检查术；1%聚桂醇；硬化治疗；护理

Ⅱ型（弥漫型）小肠静脉畸形是一种极为罕见的小肠血管畸形，病因不明，与先天小肠血管发育不良和慢性黏膜缺血有关。弥漫型小肠静脉畸形合并消化道出血发病隐匿，由于小肠的解剖特点和技术限制，被称为消化道的“盲区”，使其诊断治疗护理成为临床工作中的一个难点[1]。据报道，小肠血管畸形合并出血若出血量低于0.5 mL/min或为静脉出血，则血管造影常呈阴性；小肠镜的准确定位诊断成功率达85%～100%。随着介入治疗学的快速发展，对于成人血管畸形的硬化治疗，1%聚桂醇瘤体注射是一种安全有效的治疗方法[2]。2014年12月，本科室收治1例Ⅱ型小肠血管畸形合并消化道出血患者，现将对该患者的护理全过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 病史摘要黄智，男，43岁，于8天前无明显诱因出现便血3次，为暗红色，出血量较少，与大便混合，大便有鲜红色血迹，伴腹泻，无明显腹痛、里急后重。腹部CT未见明显异常，肠镜示：乙状结肠息肉，未见明显出血灶。于次日行乙状结肠息肉电凝切除，术中见全肠道大量新鲜血迹，小肠末端可见少量新鲜血迹，结肠内未见明显出血点，遂予以止血对症治疗后，患者仍反复便血，病程中患者血红蛋白呈进行性下降，于3天前加用生长抑素治疗后，仍无缓解，为求进一步诊治，以“小肠出血待查”赴重庆医科大学附属医院消化科内镜会诊治疗，拟定充分肠道准备后，在全麻下行小肠镜检查术及直视下1%聚桂醇0.5 mL行显露血管周围多点注射硬化治疗。

1.2 护理评估

1.2.1 术前评估 （1）健康史。患者出生、生长于四川，健康状况较好，否认高血压、糖尿病、传染病史及食物药物过敏史、输血史；五年前行胆囊切除术；预防接种按规定进行。有吸烟史20年，每日抽烟约10支；偶有应酬饮酒≥200 g/次。（2）入院情况。T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/ 70 mmHg。自动体位，步入病房，查体神清合作。皮肤黏膜无皮疹、皮下出血点，瘀斑等；无头晕、心悸、大汗，无恶心、反胃、呕吐、关节疼痛；全身淋巴结无肿大；心律齐、未闻及异常杂音；四肢健全，生理反射存在，病理反射未引出。（3）专科情况。诉腹痛、腹胀，查腹平软，未触及肿块，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。左上腹轻压痛，无反跳痛。肉眼血便3～5次/d，色暗红，50～100 g/次。（4）辅助检查。2014-12-03肠镜见乙状结肠息肉、大量新鲜血迹，小肠尾段见少量新鲜血迹，未见明显出血点；HB121 g/L，CT提示肝脏左外叶下段血管瘤；凝血酶原时间11.5 s、凝血酶时间17.3 s。2015-12-05乙状结肠息肉病检示管状绒毛瘤、部分上皮轻-中度异型增生。2015-12-07，胶囊内镜提示：弥漫型小肠静脉畸形扩张伴陈旧性出血灶。（5）心理社会状况。患者对该病及相关治疗知识了解胜少，因治疗方案的选择及担心预后十分焦虑，对小肠镜检查术及镜下治疗围手术期的知识不了解。患者家庭和睦，家庭经济情况较好，家属能理解并积极配合相关的检查、治疗及护理。

1.2.2 术中评估 患者在全麻下行小肠镜检查术，术中发现回肠中段及上段、空肠中段、及下端多条蓝色静脉显露，并见广泛粘膜下血管丛扩张。小肠多处陈旧性出血灶,无活动出血。术中予以1%聚桂醇0.5 mL行显露血管周围多点注射。手术历时约7 h，术中补液2 100 mL，无肠穿孔、出血等并发症。术后修正诊断：弥漫型小肠静脉出血。

1.2.3 术后评估 术后当日T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP106/62 mmHg，咽痛，尿潴留，轻微腹胀腹痛。血常规示白细胞计数10.6×109，血红蛋白浓度109 g/L,术后数日大便隐血阳性，未出现肉眼血便。

1.3 护理问题

1.3.1 焦虑 与相关知识缺乏、担心手术治疗方案及术后疗效有关。

1.3.2 腹痛 与小肠血管畸形合并出血有关。

1.3.3 有体液不足的危险 与术前禁食、经口全消化道洗肠有关。

1.3.4 咽痛 与经口小肠镜检查术时间较长、术中反复摩擦有关。

1.3.5 腹胀 与小肠镜检查术中充气有关。

1.3.6 知识缺乏 弥漫型小肠血管畸形扩张1%聚桂醇注射硬化治疗后相关康复健康知识的缺乏。

1.3.7 尿潴留 与术中使用阿托品的平滑肌松弛作用有关。

1.3.8 有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与长时间经口小肠镜检查、分泌物、消化液反流有关。

1.3.9 潜在并发症 肠穿孔、消化道出血、休克等。

1.4 护理目标 （1）患者知晓疾病相关知识，顾虑消除，情绪稳定，能积极配合检查治疗与护理。（2）患者疼痛、腹胀不适得以减轻及控制，感觉舒适。（3）患者未发生并发症或发生并发症得以控制。

1.5 护理措施

1.5.1 术前护理 （1）与患者及家属阐明小肠镜检查及1%聚桂醇硬化治疗的必要性及意义，检查过程中的可能存在的风险，列举成功案例以增强患者治愈的信心，消除顾虑，以取得信任与配合；患者及家属均应签订相关手术、麻醉等知情同意书。（2）协助完善相关辅助检查，尤其是传染病筛查及血常规、出凝血时间、心电图、肝肾功等。（3）观察一般情况，精神意识、生命体征、周围循环等。观察腹胀腹痛及大便情况，判断是否出血并估计出血量。遵医嘱应用药物止血，并观察疗效。（4）术前2 d进少渣、流质饮食，手术当天禁食≥10 h；术前4 h口服复方聚乙二醇电解质散II溶液2 000 mL。慎防虚脱，检查排便情况，注意有无活动出血，观察粪渣是否排泄干净。戒烟戒酒、注意口腔卫生及皮肤清洁。（5）遵医嘱做好术前用药及术中用药准备、建立静脉通路、补液，预防体液不足；备好吸痰管、氧气、简易呼吸器、呼吸机、急救药品等。

1.5.2 术中配合 （1）加强病情观察，注意生命体征监测、麻醉监护、及时清理口鼻分泌物，慎防窒息。（2）术中协助医生操作时应遵循循腔而入的原则[3]，在镜身推进剂拉伸时注意掌握力度，关注镜身刻度；如遇阻力，及时向内导管注入20 mL润滑剂，并在导管外涂擦润滑剂，以减轻摩擦引起咽部不适；术中协助医生予以1%聚桂醇0.5 mL行显露血管周围多点注射，注意注射剂量与部位的精准。（3）因该手术需时较长，注意熟练配合以缩短用时，观察腹部情况，防止或及时发现处理并发症。（4）观察患者生命体征是否平稳；清醒后专人送回病房。

1.5.3 术后护理 （1）按全麻术后常规护理，观察意识状态，监测生命体征。注意胸腹体征、24小时大便颜色，如发生剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉数、下压下降、肠鸣音活跃、大便次数增多呈暗红色或黑色等，提示有肠道出血、肠穿孔等并发症，应及时报告医生、协助处理。（2）麻醉清醒后平卧2～3 h，之后可取俯卧位并勤变换体位；嘱患者利用打嗝及肛门排气尽量将气体排出体外，以减轻腹胀。解痉药效消失后任腹胀这应下床活动。（3）患者尿潴留，予以心理疏导、放松，告知该症状会随解痉药效消失而逐渐减轻，行小腹部按摩及诱导排尿，必要时进行无菌导尿术。（4）术后禁食4 h，3 d内予以流质饮食，宜温凉少渣。咽痛可用盐水漱口，以减轻咽部不适及粘膜充血。（5）遵医嘱给予抗生素、止血、补液治疗，做好发热的护理，注意监测体温，必要时予以物理降温，及时补充热量、水份及维生素。复查大便隐血直至3次阴性。（6）实时动态心理评估，及时沟通解释，减轻心理压力，消除顾虑。

1.5.4 健康教育 （1）术后休息1周，避免剧烈活动。生活起居有规律，劳逸结合、保持积极乐观情绪、避免长期精神紧张、过度劳累，科学锻炼，增强机体抵抗力。（2）指导患者掌握饮食卫生知识，规律进食，忌暴饮暴食。饮食宜清淡易于消化，低糖低脂的食物开始逐渐恢复正常饮食。摄入适量的优质蛋白、含铁、维生素等含量丰富、如瘦肉、鱼类、木耳、乳制品等，应尽量避免粗糙、过热、过冷、产气多的食物或饮料，禁烟戒酒，防止复发出血。（3）疾病知识指导 讲解本病主要诱因、预后及并发症知识，指导患者及家属掌握自我护理及识别出血征象及应急措施。观察腹痛、腹胀、及大便情况，必要时复查复查大便常规及隐血，如出现腹痛、腹胀、腹泻、便血/黑便等及时就诊。

1.5.5 个性化随访 出院后1周电话随访，2～3周第2次电话随访。术后1周复查大便隐血连续2～3次，2～3个月行胶囊内镜复查，必要时重复进行小肠镜下1%聚桂醇0.5 mL显露血管周围多点注射硬化治疗。

1.6 护理评价

1.6.1 患者腹痛、腹胀、咽痛及尿潴留等问题均得以及时控制。

1.6.2 患者未发生窒息、肠穿孔、休克等并发症。

1.6.3 患者能陈诉弥漫型小肠血管畸形扩张及相关治疗与自我识别出血的知识，知晓随访、复查的意义及具体时间。

1.6.4 患者情绪稳定，能积极配合诊疗与护理。

2 结果

患者住院共9天，术后3天出院，无护理并发症；患者住院满意度测评：非常满意。术后第1次随访大便隐血阴性，诉偶有腹胀、消化不良；术后第2次随访诉无不适。术后第3个月复查胶囊内镜提示小肠血管扩张显露静脉不明显，未见新生及陈旧性出血灶。该个案的延伸护理得到患者及家属高度认可。

3 讨论

Ⅱ型（弥漫型）小肠静脉畸形病变范围较大，且较广泛，发病年龄小于50岁，可位于肠道任何部位，因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗。在该例患者的诊疗护理过程中，通过对患者的术前、术中、术后身、心、社会状况等多维度评估与个性化的整体责任制护理，有效的确保了诊疗护理安全，提高了护理质量，获得了满意的治疗效果与患者的高度认可。该病例的报道，为基层医院类似疑难病例的诊断与治疗提供了参考方案，也为其多维度的全程护理积累了值得借鉴的经验。

[1] 张德中.小肠出血的病因和诊治原则[J].胃肠病学，2002,7（2）：96-98.

[2] 胡超.1%聚桂醇在成人血管畸形治疗中的应用研究[J].安徽医科大学学报，2015,50(5):686-690.

[3] 邓卫萍.无痛双气囊推进式小肠镜检查的护理与配合[J].浙江临床医学，2009,11(7):776-778.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.097

四川 642350 安岳县中医医院（周春花）