缩唇式腹式呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用

何虹 范彬 张玉红 胡婷 梅孟雪

缩唇式腹式呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用

何虹 范彬 张玉红 胡婷 梅孟雪

目的 分析缩唇式腹式呼吸配合减少PICC置管异位的临床效果。方法 选择300例行PICC置管治疗的肿瘤患者，随机分为观察组与对照组，各150例。对照组行常规PICC置管操作，观察组在对照组基础上指导患者侧头行缩唇腹式呼吸配合。置管术后均进行胸部正位X线照片，统计2组PICC导管异位发生情况。结果 观察组发生PICC置管异位8例，发生率5.33%；对照组28例，发生率18.67%；观察组异位发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.63，P＜0.01）。结论 在PICC置管中患者配合以缩唇式腹式呼吸，可使胸廓容积增大，胸腔负压增高，加速血液回流，能有效减少导管异位发生率，值得临床推广。

缩唇式腹式呼吸；导管插入术；中心静脉；异位

PICC以其操作简单、无严重并发症、留置时间长，在临床上已得到广泛应用[1]。PICC常用置管方式为上肢与躯干垂直的角度进行穿刺置管.置管后胸透确定导管位置。然而，PICC置管时因需跨越的血管行程长，加之静脉痉挛、静脉瓣、血管弯曲及血管解剖的复杂性和患者的个体差异等。常有导管异位现象发生，据调查其发生率为4.0%～9.8%[2]，甚至有报道异位发生率为12.5%[3-4]，最常见的是异位于颈内静脉，其发生率为5.6%[5]。虽然临床探索了一些降低PICC置管异位率的措施，然而其效果并不十分理想[6-8]。为分析降低导管异位发生风险的有效方法，本研究以前瞻性研究法对300例PICC置管治疗的肿瘤患者展开临床对照分析，报道如下。

表1 2组患者一般资料比较(n)

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为南昌大学第二附属医院2013年10月～2014年12月接受PICC置管的300例肿瘤患者，采用随机化分组法将符合条件的300例患者随机分为观察组150例和对照组150例。2组患者在性别、年龄、诊断及穿刺静脉选择等方面比较，差异均无统计学意义。见表1。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）患者年龄≥18岁。（2）恶性肿瘤患者，且需行周期性化疗药物输注治疗，穿刺部位为上肢浅静脉(肘正中静脉、贵要静脉、头静脉)。（3）通过对患者病情进行评估，可展开PICC置管。（4）对本次研究知情同意，且已在知情同意书上签字。

排除标准：（1）颈部疾病者及意识不清无法配合者。（2）有各种呼吸困难，不宜做深呼吸者。（3）有上腔静脉综合征。（4）腋下有肿大淋巴结压迫。（5）有锁骨外伤史。（6）有各种PICC置管禁忌症。（7）置管时不能平卧者。

1.3 方法

1.3.1 置管操作 患者置管所用材料为4Fr单腔Groshong PICC导管（美国BARD公司制造），操作人员及助手均固定，且均具有主管护师职称，已接受完整的PICC置管培训，具备PICC认证证书，已为1000例以上的患者展开过PICC置管操作。所有助手均对侧头法及缩唇式腹式呼吸法及要点有熟练把握，操作规范，长期配合PICC操作。2组在置管操作之前对患者病情认真评估，并为其展开规范的健康教育。

对照组采用常规PICC置管法：（1）在接收置管医嘱之后先对患者进行核对，为患者主动讲解置管意义、目的、配合方法、可能出现的突发情况及并发症等。指导患者签署《PICC置管知情同意书》。（2）静脉评估，对患者静脉弹性、直径、走行及凝血功能进行评估，对静脉和穿刺点加以确定，如有必要可行血管超声检查，查看静脉通常与否。指导患者良好配合，并对其是否掌握配合方法进行检查。（3）对患者信息再次进行核对，患者采取平卧体位，外展上肢和躯干垂直，将操作区域暴露。（4）由助手对拟置管手臂肘上方10cm部位的周径，做好记录，对置管长度加以测量。洗手后将无菌穿刺包打开，将无菌手套戴好，对穿刺处皮肤以75%乙醇棉球进行擦拭脱脂，以聚维酮碘按照顺时针-逆时针-顺时针顺序进行消毒并铺巾。（5）操作者将帽子、口罩及隔离衣穿戴好，以无菌生理盐水对手套上滑石粉进行冲洗。对导管进行预冲，查看导管完好与否及瓣膜功能是否正常。助手为患者系好止血带并告知其握拳。（6）送管方法，自穿刺套管中匀速、缓慢送入导管。（7）插管达到预定的长度之后将穿刺鞘、支撑导丝撤出，对导管尾端进行修剪并将连接器安装好，对回血情况进行检查，将正压接头接好，以20mL盐水对导管行脉冲，以肝素盐水展开正压封管。（8）对插管长度加以校对并进行导管固定，将孔巾撤除后按压穿刺点止血。告知患者相关注意事项，并用X线对导管尖端所处位置加以确认，做好记录。

观察组PICC置管法：在展开穿刺置管之前让患者和已完成置管患者进行交流，指导患者掌握缩唇腹式呼吸方法，具体做法为：呼吸应缓慢而深长，一吸一呼的时间为15s左右，经鼻腔慢慢吸气并将腹部鼓起，在无法继续吸入时保持4～7s，然后保持如吹口哨那样的缩唇姿势缓慢呼气（回缩腹部）4～7s，至熟练掌握（见图1～4），尽可能在安静的环境中训练（以背景轻音乐为宜），充分向患者说明训练的目的和合理性。穿轻便衣服，保持全身放松的肢位，主要是胸廓上部、肩胛带肌放松。适当咳嗽之后以温开水进行清嗓，避免操作中造成眼部不适或肺部不适而引起咳嗽。在成功穿刺之后缓慢送管，至导管尖端位置至肩关节时，嘱咐患者侧头配合，并进行缩唇腹式呼吸。在呼吸时助手给予指导，置管者对患者的胸腹部气腹状况进行观察，在患者胸腹部抬起明显时开始送管，注意应匀速送管，当胸腹部下降时将送管动作停止，送管周期和呼吸周期完全重叠。在送管中若患者打喷嚏或咳嗽应将送管动作立刻停止，咳嗽停止之后重新建立新的送管周期，直到送导管到预测的位置时停止。

图1 吸气与呼气

图2 静态下姿势

图3 吸气时腹部鼓起

图4 呼气时腹部收缩

1.3.2 数据收集 对PICC置管患者资料进行登记，收集其年龄、性别、置管部位、疾病类型、置管长度、置管静脉、导管尖端所处部位等资料，以胸部正位X线摂片为依据，如有异位则记录具体异位部位。

1.4 观察指标 对2组患者首次穿刺成功情况、异位发生情况进行记录，异位判定标准：在完成置管时展开胸部正位的X线拍摄，若PICC尖端不在上腔静脉则记为导管异位。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件分析数据，计量资料采用“x±s”表示；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组PICC导管异位发生情况为观察组8例（5.33%），对照组28例（18.67%），2组差异有统计学意义（P＜0.01），2组颈内静脉及腋静脉异位发生率组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），头臂静脉及锁骨下静脉返折导管异位发生率组间差异无统计学意义。见表2。

表1 PICC导管位置情况及导管异位的发生率[n(%)]

2组中25例颈静脉异位患者利用便携式超声仪直接扫查颈内静脉，发现异位后得以及时纠正，对照组中5例腋静脉异位、2例头臂静脉异位、1例锁骨下静脉反折，经重新建立无菌区，将PICC导管退出15～20cm，对穿刺一侧手臂进行调整，使其垂直身体，嘱咐患者将头向穿刺侧转并保证下颌与肩膀紧贴，辅以缩唇腹式呼吸配合，均经一次性调整至上腔静脉下1/3段，患者一次性纠正成功率为91.67%；对照组2例、观察组1例患者在展开2次纠正时，以缩唇腹式呼吸配合并给予生理盐水推注，成功调整到预定位置。

3 讨论

3.1 导管异位影响因素 PICC置管过程中，由于血管管腔比较复杂、特殊，同时患者存在血管瓣膜或分叉解剖变异的风险，可造成血管分叉不到位或导管抵住瓣膜[9]。另外在置管期间患者易因紧张或疼痛等配合不佳，导致操作难度加大，极易导致导管异位，需通过合理有效的配合降低异位发生风险。

3.2 缩唇腹式呼吸配合PICC置管的原理及优势 导管异位是PICC置管过程中常见的并发症，也是导致非正常拔管的主要原因［10-11］。已有研究发现，PICC置管患者行缩唇腹式呼吸可促使一次性置管成功率显著提高，减少并发症的发生［12］。缩唇腹式呼吸对患者手部的血管扩张发挥促进效果，升高指温并促使血流量增加，促使血管充盈，从而提高穿刺成功率。同时腹式呼吸还可促使胸廓容积进一步增大，在深呼吸过程中胸廓上下井增大后胸腔负压可明显升高，上下腔的静脉压力明显降低，血管进一步充盈，血液回流加速，有助于PICC导管顺利进入上腔静脉，从而减少导管异位［13-14］。本研究结果显示，观察组导管异位率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），说明缩唇腹式呼吸在降低导管异位率方面意义显著。另外，人体颈内静脉口径比较大，为头颈静脉回流主干。人颈内静脉壁相对薄弱，和颈动脉鞘筋膜、四周肌腱相连紧密，管腔保持开放状态［15］，便于导管误入。研究显示［16］，临床中发生率较高的导管异位为颈内静脉导管异位，其发生率为3%～37%。本研究中，2组颈内静脉异位、腋静脉异位发生率的差异有统计学意义，进一步说明了缩唇腹式呼吸的使用优势。

另外，呼吸配合可缓解患者的紧张、疼痛等不良情绪。在PICC置管过程中很多患者易有紧张、焦虑等情绪，这均可对血管收缩及静脉血液的回流造成影响，部分患者有因紧张而憋气，导致胸膜腔压力增高现象［17］，对导管的“顺流而下”有直接影响，可导致导管异位发生风险大大提高，而深呼吸配合可促使患者关注呼吸节律的保持上，能够有效减轻患者的紧张情绪，有利于置管的顺利开展。

综上所述，在PICC置管中患者配合以缩唇式腹式呼吸，可使胸廓容积增大，胸腔负压增高，加速血液回流，能有效降低导管异位发生率，值得临床推广。

[1] 王秀华,王丽娟.三向瓣膜式外周中心静脉导管的置管及护理[J].中国实用护理杂志.2003,19(3)：245-247.

[2] 程乐梅,雍自庆,刘水秀,等.PICC置管错位于胸外侧静脉原因分析与对策[J].安徽卫生职业技术学院学报，2005，4(5)：55-56.

[3] 陈向荣,王晓娅,李丽,等.经外周中心静脉导管异位14饲的原因分析及预防[J].解放军护理杂志,2005，22(7)：68-69.

[4] 邓健，徐廷惠，李成琳，等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001，16(9)：672-673.

[5] 周和清，扬蓓.PICC的X线分析[J].实用医技杂志，2005，12(S)：2009-2010.

[6] 张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防[J].解放军护理杂志，2009，26(12B)：55-56.

[7] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志，2013,48（2）：160-162.

[8] 吕玉芳，周小香，王晓珍.半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志，2009,24(20)：1870-1871.

[9] 张蕾蕾，王欣然.周亚娟.PICC导管感染的相关因素的研究与进展[J].现代护理,2006，12(4)：313.

[10］ 管海丽，顾永芳，曹琳琳，等.DSA引导下微导丝调整PICC导管异位[J].护理学杂志，2012，27（3）：49-50.

[11］ 胡君娥，周志芳.PICC导管头端异位入颈内静脉正位方法的改进[J].护理学杂志，2009，24（17）：34-35.

[12］ 刘芳，方少梅，叶诗敏，等.PICC置管及维护专项护理成本研究[J].中华护理杂志，2011，46（8）：807-808.

[13］ 高玲.PICC导管尖端位置与并发症关系的研究[J].护士进修杂志，2012，27（22）：2074-2075.

[14] 朱大年.生理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：135，108.

[15］ 徐达传.系统解剖学［M］.2版.北京：高等教育出版社，2007：215.

[16］ Trerotola SO，Thompson S，Chittams J.Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Paced at Bedside by a Dedicated Nursing Team［J］.J Vase Interv Radiol，2007，18(4)：513-518.

［17］ 全国体育学院教材委员会.运动生理学［M］.北京：人民体育出版社，2000：96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.056

江西 330006 南昌大学第二附属医院 （何虹 范彬 张玉红 胡婷梅孟雪）