171例创伤门诊慢性伤口分泌物病原菌培养及耐药性分析

唐琼芳 戴薇薇 田含章 张其健

171例创伤门诊慢性伤口分泌物病原菌培养及耐药性分析

唐琼芳 戴薇薇 田含章 张其健

目的 分析创伤门诊慢性伤口感染病原菌的分布及其耐药性，以准确评估伤口情况，为临床合理使用抗生素或银离子敷料治疗感染慢性伤口及减少耐药菌产生提供科学依据。方法 回顾性分析本院伤口造口护理中心2013年7月～2014年12月创伤门诊慢性伤口分泌物标本病原菌培养和耐药性试验结果，应用软件WHONET进行统计学分析。结果 创伤门诊慢性伤口病原菌培养阳性率58.48%，耐药率54.10%。金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌检出率最高（22.95%和21.31%），耐药率分别为46.43%、69.23%。鲍曼不动杆菌100.00%耐药。各伤口部位感染率从高到低依次为上肢，骶尾部，下肢和颊部。不愈性手术伤口分泌物细菌培养阳性率为48.5%，其中金黄色葡萄球菌构成比为38.8%，包括2例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）感染。结论 创伤门诊慢性伤口病原菌感染率和耐药率较高，临床医务工作者应加强无菌操作观念，避免医源性交叉感染，针对慢性伤口应及时行细菌培养和药敏试验以明确诊断和改进换药策略。

慢性伤口；细菌；耐药性；银离子敷料

慢性伤口是指一类与创伤部位和宿主有关的创面，在期望的时间内不能正常愈合的伤口。影响伤口愈合的因素很多，概括起来有全身因素和局部因素两大类，而伤口感染是伤口愈合过程中最严重的局部干扰因素[1]。细菌是引起伤口感染最常见的病原体，而抗菌药物的滥用导致感染菌群耐药性逐年增强，从而提高了慢性伤口的评估与处理难度。本文对某院伤口中心接诊的慢性难愈性伤口患者进行伤口分泌物细菌培养分析，为准确评估伤口情况，及时改进伤口处理策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 病例准入标准 选择具有以下一类或多类伤口的患者。（1）不愈性手术伤口：参照我国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》中的相关规定，选择术后30天内未愈，有感染表现的伤口；（2）外伤慢性伤口：外伤后长期不愈合的慢性伤口，如外伤性软组织挫伤等；（3）压疮（pressure ulcer,PU）：依据2013年出版的《中国压疮护理指导意见》[2]对患者压疮进行分期，筛选Ⅲ、Ⅳ期压疮患者纳入本研究；（4）下肢动/静脉溃疡：继发于下肢动/静脉疾病的溃疡且符合慢性伤口的范畴；（5）糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer,DFU）：按Wagner分级[3]对糖尿病足患者的溃疡面进行分级，筛选并纳入2级和3级DFU患者；（6）其他难愈性慢性伤口，如肿瘤伤口，血管炎，烫伤，蜂窝织炎，输液外渗等。

1.2 一般资料 伤口分泌物标本采集自本院伤口造口护理中心2013年7月～2014年12月接诊的慢性伤口患者171例，其中男101例，女70例，年龄2～90岁，平均（44±8）岁。171例慢性伤口主要类型为不愈性手术伤口101例（59.1%），另外还包括外伤慢性伤口9例（5.3%），压疮17例（9.9%），糖尿病足5例（2.9%），皮肤相关溃疡17例（9.9%），脓肿14例（8.2%），其他伤口类型8例（4.7%）。

1.3 方法

1.3.1 标本采集方法 参考相关文献资料对细菌培养标本采集方法的标准建议[4-5]：（1）生理盐水清洗伤口，去除表面坏死组织；（2）洗手，戴手套，取无菌棉签从伤口一端至另一端按“Z”字形均匀涂抹，以最大限度获取伤口基底渗液；（3）无菌培养瓶加盖留存带菌棉签，注意勿触及瓶壁。

1.3.2 菌落鉴定和药敏实验 将采集到的伤口分泌物标本立即送至检验科微生物实验室，依照《全国临床检验操作规程》行细菌分离培养和药敏试验。

1.4 统计学方法 应用WHONET软件对试验结果进行统计分析。

2 结果

2.1 伤口分泌物病原菌培养及药敏结果 171例患者伤口分泌物病原菌培养阳性100例，阳性率为58.48%。分离细菌菌株120株，真菌2株，病原菌培养鉴定及药敏试验结果见表1。革兰阳性菌占53.28%，革兰阴性菌占45.08%，真菌占1.64%。

表1 伤口分泌物病原菌培养及药敏结果（n）

2.2 各部位伤口病原菌感染率及种类分布情况 100例病原菌感染伤口标本来源部位感染率最高为上肢（85.7%），其次为骶尾部（83.3%）、下肢（69.4%）和颊部（66.7%）。见表2。各部位伤口病原菌种类分布情况见表3。细菌数量排名前四的是金黄色葡萄球菌（28株）、大肠埃希菌（26株）、其他肠杆菌（16株）和肠球菌（15株），骶尾部和下肢细菌分布种类最为复杂。

表2 各部位伤口病原菌感染率比较（n）

2.3 各类型伤口病原菌感染率及种类分布情况 进一步对不愈性手术伤口的病原菌感染情况进行分析，不愈性手术伤口分泌物细菌培养阳性率为48.5%，其中金黄色葡萄球菌构成比为38.8%，包括2例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）感染，大肠埃希菌构成比28.6%。

表3 各部位伤口细菌种类分布情况（n）

3 讨论

3.1 伤口感染病原菌的来源与预防 伤口病原菌的来源主要分为两类：内源性和外源性病原菌。内源性感染病原菌表现为周围器官常在菌群的特点，如阑尾炎术后感染，分离到的病原菌与肠道菌群相似。在本研究病例中，腹部伤口占69%，相应的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及肠球菌检出率较高。口腔内手术后伤口感染2例，均为链球菌，病原菌与口腔的常在菌群分布一致，提示伤口感染病原菌多为内源性常在菌群。既往研究表明，革兰阴性菌常占据主导地位[6-7]，然而本研究显示革兰阳性菌比例较高，究其原因可能与金黄色葡萄球菌检出率较高有关，葡萄球菌是一群革兰阳性球菌，是医源性感染中最常见的病原菌之一，尤其是MRSA多见各类报道和研究，本研究不愈性手术伤口金黄色葡萄球菌感染率较高（38.8%），且包含2例MASA，提示临床医务工作者应加强无菌操作观念，尤其注意避免医源性交叉感染。本研究还显示上肢感染率最高，原因可能是该组病例伤口多位于肘部以下，手部接触外物未注意防护所致，提示伤口换药过程中应做好患者的健康教育工作，注意加强其对自身伤口的关注度和自我防护意识。

3.2 伤口感染病原菌高耐药性对改进慢性伤口换药策略的启示 抗菌药物的普遍应用，抗菌新药的不断更新，促使细菌耐药性也在逐年增加。喹诺酮类抗菌药物用于临床治疗大肠埃希菌感染效果较好，但近年来，大肠埃希菌对其耐药性逐年上升。另外，喹诺酮类药物与丁胺卡那霉素等合用亦常发生拮抗效应，容易使细菌产生耐药性。在本研究病例中，大肠埃希菌耐药率高达69.23%，其他肠杆菌的耐药率也达到43.75%，肠球菌耐药率为53.33%。从表3可以看出，金黄色葡萄球菌在各伤口部位均有分布，且检出率较高，单菌种占23.3%（28/120），耐药菌株占比接近50%（见表1），其中有2株为MRSA。与2013年中国CHINET细菌耐药性监测结果相比较[8]，本研究病例中耐药菌株比例均偏高，提示伤口感染病原体较其他体液、血液中病原体的耐药性高。从表3我们可以看出，腹部伤口感染率最高的是金黄色葡萄球菌，其次为大肠埃希菌，而两者耐药率均较高。有研究提示肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，总耐药率≤7.0%，因此，外科腹部伤口尤其是手术切口感染后一定要做细菌培养和药敏试验，尤其是伴有全身感染征象时尽快选择使用有效的抗生素。骶尾部伤口多为压疮，患者一般情况较差，病程长，因此细菌培养结果也最为复杂，除大肠埃希菌等肠杆菌检出率较高外，还检出金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，且多为耐药菌株，其中6株鲍曼不动杆菌全部耐药。

彻底清除坏死组织是处理感染伤口的第一步，但对于清洗伤口必须持慎重态度，因为正常伤口渗出液内含有抗菌活性物质，而且渗出液也可以起到清洗伤口的作用，并为伤口愈合创造湿润的环境[9]。有研究表明，采用生理盐水冲洗伤口在减少伤口细菌、宏观和微观颗粒污染和降低伤口感染是有效和安全的。部分学者认为低频超声可以破坏生物被膜，联合抗菌药物时可以增强抗菌药物的抑菌或杀菌作用，有望成为治疗慢性感染伤口的利器[10]。银离子具有强力杀灭微生物和促进愈合，有效作用时间长，且细菌不容易对银离子产生耐药性，为逐年增加的耐药菌株感染伤口的治疗提供了可靠依据。据叶增杰等[11]对银离子敷料疗效Meta回顾性分析结果显示，银离子敷料相对于传统的敷料在减少伤口面积和提高伤口愈合速率上有优势，因此腹部慢性感染伤口可早期选用银离子敷料，有利于促进伤口愈合。但在下肢静脉性溃疡、糖尿病足及压疮治疗上，有研究认为银离子敷料具有显著的短期疗效，但长期疗效并不确切[12]，不推荐常规使用。蒋琪霞等[13]研究表明含银敷料对不同细菌抑菌效果存在差异性，大肠杆菌转阴率最高，铜绿假单孢菌转阴率最低，并且至少连续使用2～4周才能奏效。然而，部分研究表明对细菌培养阳性患者常规使用银离子敷料，对不愈性手术伤口和外伤伤口疗效较下肢静脉性溃疡、糖尿病足及压疮明显要好，提示在影响后三类伤口愈合的因素中，感染可能居次要地位，年龄、营养、免疫状态、原发疾病、使用药物及除感染外的伤口局部因素等均扮演了重要角色，因此对于下肢静脉性溃疡、糖尿病足及压疮治疗不能单纯依靠抗生素或银离子敷料抗感染治疗，需加强综合治疗及护理。

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Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in traumatic outpatient chronic wound infection, and to provide scientifi c evidence for clinical rational use of antibiotics or silver ion dressing in treating chronic wounds and reducing drug resistance. Methods The pathogenic bacteria culture and drug resistance of chronic wounds in a hospital traumatic outpatient from July 2013 to December 2014, and the results of drug resistance test were retrospectively analyzed. The software WHONET was used for statistical analysis. Results The culture-positive rate of pathogenic bacteria was 58.48%, and the detection rate of antibiotic-resistant bacteria was 54.10%. The top two pathogenic of positive rate were Staphylococcus aureus and Escherichia coli (22.95% and 21.31%, respectively), antibiotic-resistant bacteria account for 46.43% and 69.23%, respectively. All the Bauman Acinetobacter were antibiotic-resistant. The infection rate of different wound locations were as follows: upper extremity, sacrococcygeal, lower extremity, pars buccalis. The positive rate of bacterial culture was 38.8%, the composition ratio of Staphylococcus aureus was 48.5%, including 2 cases of Staphylococcus aureus (MASA) infection. Conclusion The infection rate and drug resistance rate of chronic wounds are high, the clinical medical workers should strengthen the aseptic operation concept to avoid iatrogenic cross-infection. In order to make a clear diagnosis and improve the dressing change strategy, the bacterial culture and drug sensitivity test should be performed in time.

Chronic wound; Bacteria; Antibiotic resistance; Silver ion dressing

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.002

湖南 410008 中南大学湘雅医院伤口造口护理中心 （唐琼芳戴薇薇 田含章 张其健）

张其健 E-mail：2911630648@qq.com