2型糖尿病合并骨量减少的相关因素分析

张雅晨 常向云

2型糖尿病合并骨量减少的相关因素分析

张雅晨 常向云

目的 探讨T2DM患者合并骨量减少的相关因素。方法 将339例2型糖尿病患者作为研究对象，采用Logistic回归分析该人群骨量减少相关因素。结果 339例研究对象中，骨量减少患病率比率为37.46%。年龄、性别、碱性磷酸酶、高血糖呈正相关；吸烟、饮酒、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、肌酐值与2型糖尿病骨量减少无相关性，年龄、糖化血红蛋白、餐后血糖是骨量减少的危险因素，对于性别来说，女性是骨量减少的危险因素；体重指数为保护因素。结论 对糖尿病患者进行糖尿病性骨质疏松症的相关健康教育，使他们认识到糖尿病与骨质疏松的相互关系及其重要性，使其合理搭配饮食、改变生活饮食方式、科学的补钙。

2型糖尿病；骨量减少；相关性

我国是发展中国家，随着我国经济的蓬勃发展，人民的生活水平逐步的改善，中国T2DM的发病率上升为9.7%[1]。与此同时，2型糖尿病患者同时出现骨量减少的风险也随之增高，研究表明，糖尿病主要的表现为糖、蛋白质和脂肪三大物质的代谢紊乱，同时它还伴有骨代谢的异常[2]。在糖尿病伴随的并发症中，心、脑、肾、皮肤、神经等系统的并发症已被大家所熟知，但糖尿病并发骨代谢的异常是近几年才开始被医学界所认识。流行病学的调查资料显示，与普通人群相比较，糖尿病患者合并骨质疏松（diabetic osteoporosis，DO）的发病率和骨质疏松症引起的非暴力性骨折的危险性显著增加[3]。本研究通过对新疆石河子大学第一附属医院的住院患者的骨密度及相关代谢指标的检测，来观察2型糖尿病患者发生骨量减少的特点，研究糖尿病患者合并骨量减少与多种生化指标的关系，为调查当前中国人2型糖尿病患者中骨质疏松的发病率及原因提供参考依据[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 339例2型糖尿病患者，来源于2014年3月～2015年3日在新疆石河子大学第一附属医院内分泌科住院治疗的患者，其中男200例，女139例，纳入和排除标准：按照1999年WHO糖尿病诊断及分型标准确诊为2型糖尿病:症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT中2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病；排除下列可引起继发性骨质疏松症的疾病：甲状腺、肾上腺及性腺疾病，无肝、肾疾病等影响骨代谢的疾病，无激素等药物影响骨代谢的患者。排除糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态及其他急性并发症情况下的患者。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 受试者进食10h或以上，次日抽取静脉血测定空腹血糖、餐后血糖，空腹胰岛素、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸、糖化血红蛋白。所有仪器均为奥林帕斯2700全自动生化仪（OLYMPUS AU2700，日本）。

1.3 统计学方法

1.3.1 定量资料采用“x±s”描述。组间方差齐性时，组间比较采用t检验，否则采用t’检验；等级资料采用中位数（四分位间距）描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；定性资料采用频数(百分比)描述，组间比较采用χ2检验。

1.3.2 采用逐步向前(Stepwise forward)法拟合多因素logistic回归模型(Multivariate Logistic regression model)，建议是否2型糖尿病患者骨量减少与相关因素之间的关系，探索有主效应(main effect)的因素。逐步回归纳入标准P≤0.05，剔除标准P＞0.05。基于主效应的多因素logistic回归模型中评价两两变量间的一阶交互作用(one-order interaction)，建议最终2型糖尿病骨量减少多因素logistic预测模型。受试工作者特征曲线(Receiver operating characteristic curve,ROC)下面积(Area under ROC,AUC)评价logistic回归模型预测效果。可信区间(Confidence interval,CI)可信度视为95%。统计分析采用STATA17.0软件(StataCorp，College Station，Texas，USA)。

2 结果

2.1 一般临床特征 339例受试者中，男200例（58.99%），女139例（41.01%），平均年龄（61.39±11.66）岁。骨量减少患病总比率为37.46（127/339），其中男性患病比率为21.00%（42/200），女性患病比率为61.15%（85/139）。与非骨量减少组相比，2组间的性别（P＜0.001）、年龄（P＜0.001）、体重指数（P＜0.001）、碱性磷酸酶（P=0.003）、尿酸（P=0.010）、餐后血糖（P=0.047）、吸烟（P＜0.001）、饮酒（P＜0.001）情况差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组间总胆固醇（P=0.641）、甘油三酯（P=0.085）、高密度脂蛋白（P=0.621）、低密度脂蛋白（P=0.802）、肌酐（P=0.821）、钙离子（P=0.501）、空腹血糖（P=0.142）、糖化血红蛋白（P=0.825）、空腹胰岛素（P=0.600）情况差异均无统计学意义。见表1。

表1 有无骨量减少的2型糖尿病患者组间指标比较

2.2 2型糖尿病患者骨量减少相关危险因素分析 根据逐步回归得到的多因素Logistic回归模型，在多因素模型的基础上分析两两变量之间的一阶交互作用。将交互作用和主效应一起建立多因素Logistic回归模型，去除模型中无统计学意义的因素。由多因素Logistic回归模型，可以看出年龄（P＜0001）、糖化血红蛋白（P=0.027）、餐后血糖（P=0.003）是骨量减少的危险因素（P＜0.05），对于性别（P=0.013）来说，女性是骨量减少的危险因素；体重指数（P=0.039）为保护因素。见表2。

2.3 模型评价

2.3.1 ROC曲线 应用接收者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）分析Logistic回归模型预测效果，曲线下面积A=0.783，P=0.003＜0.05，AUC的95%可信区间为：0.732～0.834，提示该预测模型效果良好。见图1。

3 讨论

随着人口老龄化日益加重，糖尿病的患病率也在断升高，糖尿病慢性并发症不可小觑，会给患者、家庭及社会带来沉重的负担[5]。目前糖尿病的发病机制尚未明确，继发骨质疏松症的机制亦不十分明确[6]，但糖尿病性别、年龄、体重指数、糖尿病合并症及药物等因素均可影响患者的骨密度。自从上个世纪30年代ALbright等[7]证实糖尿病自身可导致骨量丢失以来,糖尿病与骨质疏松症的关系也越来越引起人们的关注。2型糖尿病患者骨质疏松的发生率高,早期无症状,诊断较为困难,且容易被忽略,多数人在后期发生了骨折后才发现,严重影响了患者的生活质量。本研究结果提示，糖尿病增龄、长期高血糖等因素影响骨密度，使患者易发生骨质疏松症，易引起非暴力的脆性骨折，特别是绝经期后的女性患者，随年龄的增长更易引起骨量的减少[8]。年龄增长可导致骨基质转换下降，骨基质分解，使得钙盐丢失，一系列的反应引发骨质疏松症。此次，通过对本院内分泌科临床患者实验室检查及基本情况的搜集，再通过数据的整理计算得出糖尿病合并骨质疏松症的发生与糖尿病患者的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、肌酐、尿酸，吸烟、饮酒无显著相关性。通过回归模型可看出性别、年龄、血糖偏高是骨质疏松症的独立危险因素，高血糖会导致糖基化终末产物增加，刺激破骨细胞的骨吸收因子形成[9]。高血糖也会引起渗透性利尿从而导致尿钙增多，使机体呈负钙平衡，导致骨量减少。此次研究中还可以看出尿酸与2型糖尿病骨质疏松症有密切的关系，也与大量文献中的结论相符，尿酸它是体内嘌呤代谢的终产物，尿酸偏高或者偏低都会加快糖尿病患者并发症的进程[10]。当血尿酸≥420μmol/L时，可能会促进血管平滑肌增生、导致内皮细胞功能的紊乱等[11]。Sailer A[12]等研究认为血尿酸的水平是糖尿病独立的危险因素，也有研究者[13]认为高尿酸水平是容易患有糖尿病的正常人群发展为T2DM的预测因子，那么可以看出尿酸是一个重要的影响因素[14]。此次研究还表明BMI是骨质疏松症的保护性因素，提示肥胖虽然可诱发糖尿病的发生，但确可以减少患者发生骨质疏松症的发生率，人体重指数的增加会使骨量增加，这与肌肉的机械作用力相关。人体各部位的骨密度会随着体重指数的增加而增高。有研究结果显示[15]体质量和骨密度是呈正相关，其机制与多因素作用有关，其中机械负荷可能是最主要的因素，机械作用力可以刺激骨的形成，抑制骨吸收，那么体重指数越大就越可以延缓骨质疏松的发生[16]。对于体重指数与糖尿病与骨质疏松症的具体机制还有待进一步的研究[17]。再次从实验结论中可以看到饮酒与骨质疏松症的一个相关性，有研究表明[18]长期骨量饮酒卡可以引起骨量减少、使骨的脆性增加，容易引起骨质疏松，使骨折的发生率大大增加。中年2型糖尿病患者，尤其是男性患者，要避免长期及过量的饮酒，改变生活习惯，加强骨健康的管理[19]。那么控制患者的血糖和并发症的发生对预防糖尿病性骨质疏松症非常有必要性，合理膳食，调整饮食搭配，适当补充钙质和维生素D的摄入，增加日晒和适当运动均有利于骨质疏松症的预防和治疗[20]。

表2 2型糖尿病骨量减少患病危险因素及因素交互作用

图1 ROC曲线注：Sensitivity:灵敏度，Specificity:特异度；ROC曲线下的面积=0.783；AUC的95%可信区间为：0.732～0.834，提示该预测模型效果良好

综上所述，2型糖尿病并发骨质疏松症的机理和影响因素非常的复杂，与遗传、环境、生活方式、局部细胞因子等因素均有一定关系，因为其机制尚不明了，且糖尿病的发生也日益增加，它目前也成为医学研究的热点[21]。随着研究层次的不断深入，骨代谢过程中的更多未知的过程将被发现，从而为探究和治疗代谢性骨病提供更多的理论基础和治疗方案，为更多的骨质疏松症患者带去福音。由于很多糖尿病患者缺乏健康饮食的教育，过分地控制饮食，不能合理的搭配饮食结构、营养成分单一，使钙的摄入严重不足，维生素D缺乏，从而引起糖尿病患者骨强度的下降，对糖尿病患者进行糖尿病性骨质疏松症的相关健康教育，使他们认识到糖尿病与骨质疏松的相互关系及其重要性，使其合理搭配饮食、改变生活饮食方式、科学的补钙。

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Objective Discussion meger related factors in patients with T2DM reduced bone mass. Methods The 339 patients with type 2 diabetes as the research object, using Logistic regression analysis of bone loss factors associated with the crowd. Results 339 cases in the study, the prevalence of osteopenia rate was 37.46%. Age, gender, alkaline phosphatase, hyperglycemia was positively correlated; smoking, alcohol consumption, total cholesterol, triglyceride, LDL, creatinine and type 2 diabetes was no correlation between bone loss, age, glycosylated hemoglobin, postprandial blood sugar is a risk factor for bone loss, for sex is, women are a risk factor for bone loss; BMI of protection factors. Conclusion Diabetes related health education diabetic osteoporosis, make them aware of diabetes and osteoporosis and the importance of the relationship, make a reasonable diet,life-changing diet,scientific calcium.

Type 2 diabetes; Bone loss; Correlation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.001

兵团科技攻关计划 （2014BA002）

新疆 832000 石河子大学医学院第一附属医院内分泌代谢科（张雅晨 常向云）