直视下改良式输卵管吻合术临床疗效观察

邓斌荣

直视下改良式输卵管吻合术临床疗效观察

邓斌荣

目的 探讨直视下改良式输卵管吻合术对输卵管复通的临床妊娠效果。方法 将本计划生育服务中心近五年来要求行输卵管复通的患者88例，采用精细手术器械，在开腹直视下，从结扎部位的浆膜分离、管芯端端吻合及吻合方法等方面进行改进的吻合术行输卵管复通，通过观察输卵管的复通率、术后1年内的临床妊娠率、宫内孕率、宫外孕率4个指标来了解此种术式的效果。结果 输卵管的复通率100.00%、术后1年内的临床妊娠率89.77%、宫内孕率98.77%、宫外孕率1.27%。结论 直视下改良式输卵管吻合术具有手术成本低，成功率高的优点，是值得基层临床推广的一种输卵管复通术式。

直视；改良式输卵管吻合术；临床疗效

随着计划生育工作的深入开展，输卵管结扎术仍旧是我国当前育龄妇女常采用的长效避孕措施之一，而子女意外死亡、再婚需生育等要求恢复生育的结扎妇女需要行输卵管复通术。本服务中心本着优质服务的前提在传统的吻合方法上进行改进获得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2014年12月期间在江西省遂川县人口与计划生育服务中心因各种原因要求行输卵管复通的患者88例，患者年龄25～44岁，平均年龄（30.2±4.8）岁，其中＞35岁者28例，绝育年限0.5～18年。对于年龄＞40岁者术前行内分泌六项检测评估生育能力，征得夫妻双方同意才手术。手术时间为月经干净2～7d，排外急慢性生殖道炎症，并术前阴道擦洗3d。男方精液常规检查，未达标者及时治疗。

1.2 手术方法 手术选择连续硬膜外麻醉，于耻骨联合上一横指作6～8cm纵行切口，逐层切口皮下各层入盆腔，洗手探查盆腔、子宫、卵巢情况，了解输卵管质地、结扎方式、结扎部位，尽量恢复盆腔正常。采用精细手术器械，直视下提出输卵管，在结扎瘢痕旁浆膜下注入生理盐水膨胀发白，使浆膜与卵管管壁分离，纵向剪开浆膜稍超过瘢痕底，但不达输卵管底，呈V字形剪去瘢痕，并用蚊式血管钳钳夹固定瘢痕底并止血，然后分别向两盲端寻找并钳夹卵管管芯，以“卷袖子”法横向分离管芯表面浆膜，长约0.5cm，根据远近两端管芯粗细决定平或斜剪管芯盲端，使缝合时端端对合整齐。采用硬膜外导管分别由伞端、管芯近端行通液术，(液体组成：生理盐水+地塞米松+庆大霉素，术中也采用此液冲洗、湿润卵管)，若近端管芯太细，用3-0羊肠线擦去表面浸泡液向宫角部插管疏通并证实卵管通畅。调整固定瘢痕处蚊式钳拉近两管芯断端，减小缝合张力，并在断端处分别插入长约2cm的导管或3-0羊肠线以作缝合引导，第1针定位于6点即蚊式钳处，以5-0可吸收线行输卵管管壁全层端端吻合3～4针，缝合中及时撤去导管，根据管芯大小适当加1～2针，线结均于管壁外圈，放松蚊式钳，间断缝合卵管浆膜，并测量卵管保留长度。关腹前腹腔内置低分子右旋糖苷200～300mL+地塞米松10mg，并且尽量缝合腹膜。

1.3 术后处理 术后常规静脉点滴抗生素3～5d预防感染，分别于术后第4、7天以及下次月经干净3d在VLH-H通液诊疗仪下行输卵管通液术，术后不主张避孕。术后电话随访1年。

1.4 观察指标

1.4.1 输卵管通畅情况 （1）通畅：患者无明显不适症状，仪器结果显示通畅，压力＜14.9Kpa；（2）通而不畅：患者有不适症状，仪器显示结果通而不畅，压力为15～25.9Kpa；（3）不通：患者不适症状明显，仪器停止运行，结果显示不通，压力＞26Kpa。

1.4.2 输卵管复通情况 术中在吻合前需通水通畅，术后通液仪显示输卵管通畅与通而不畅之和。

1.4.3 临床妊娠情况 术后电话随访1年，宫内妊娠以子宫内见妊娠囊，宫外孕以手术结果为准。

2 结果

2.1 输卵管吻合情况 手术吻合输卵管174条(先天缺如

1条，无法复通1条)，其中卵管管芯近端羊肠线插管证实通畅

36条，其余均在术中行导管通水证实通畅；输卵管吻合后保留长度≤5cm有2条，其余保留长度6～12cm不等。

2.2 输卵管通畅情况 通液仪显示通畅72例（81.82%），通而不畅16例（18.18%），不通患者0例；输卵管复通率100%。

2.3 临床妊娠情况 随访例数86例（97.77%），1年临床妊娠79例（89.77%），其中宫内孕78例（98.73%），宫外孕1例（1.27%）。

3 结论

目前输卵管吻合术式较多，常用有输卵管管芯插支架吻合法[1]，其优点是卵管对合准确，但是插管对管腔内纤毛具有一定的损伤，并且多方面的资料显示输卵管的纤毛功能与输卵管功能密不可分；显微镜下输卵管吻合法[2]手术精细但操作复杂；腹腔镜下输卵管吻合法[3]腹部切口小，但手术器械昂贵，技术难度较大，基层不易普及，且电凝止血对卵巢、输卵管的血供有潜在的损伤；并且上述术式存在共同的不足，即完整切除结扎瘢痕后，输卵管远近两端距离较宽，端端吻合时张力过大，增加了手术难度，导致吻合成功率低。本服务中心在以上术式基础采用精细的器械，在直视下对输卵管结扎瘢痕部位浆膜分离长度控制，并用蚊式血管钳固定瘢痕底并牵引减少端端吻合时的张力和缝合时定位；管芯断端分别插入短导管做缝合指引并及时撤去，使得缝合过程不亚于显微镜下清晰，同时减小了插管对卵管纤毛的损伤；在吻合术前导管通水及羊肠线输卵管管芯近端插管对输卵管不但起到证实作用，同时起到了直视下输卵管疏通和治疗作用，提高了手术复通率和术后临床妊娠率。本组研究复通率及妊娠率结果与文献报道[4]相近。本研究在术后通液采用VLH-H型通液诊疗仪可以通过微电脑核心控制测压传感器技术提供客观的诊断数据报告，具有高度可靠性、准确性；并采用蠕动泵技术，使注液速度均匀稳定，不造成患者痛苦和回流，使得结果能准确反映输卵管复通的情况。研究中观察到第1次通液出现通而不畅者而第二次通液通畅者考虑吻合部位为峡部与术中记录相符，说明了术后及时通液可以起到冲洗吻合处碎屑、血痂等组织和松解粘连作用[5]。本组研究的结扎方式均为普式改良法，通过我组改良法对输卵管的长度起到最大保留，172条保留6～12cm不等，与文献[6]报道输卵管保留长度6～12cm复孕率最高相近；同时本组98.73%的宫内孕说明了输卵管吻合术后保留一定长度和减少卵管纤毛的损伤是提高吻合术后宫内妊娠率的重要因素[7]，并且术中了解卵管的质地、炎症与否，术后配以盆腔消炎、活血等中成药改善复通后输卵管的功能。一般认为，自然生育随年龄增加而下降，40岁后明显下降[8]。本组手术对象年龄＞40岁者，术前常规行内分泌检测，评估患者生育能力，术后积极促孕治疗提高了术后妊娠率。

综上所述，直视下改良式输卵管吻合术具有手术成本低，成功率高的优点，是值得基层临床推广的一种输卵管复通术式，同时年龄、输卵管质地、吻合保留长度、保留和恢复输卵管生理功能是影响吻合术宫内妊娠的主要因素。

[1] 周洪友，郑红枫，吕伟超.腹腔镜下输卵管吻合术的临床应用探讨[J].实用妇产科杂志，2010(3):228.

[2] 王振海，江静，李晓冬，等.绝育术后显微技术复通输卵管效果研究[J].实用妇产科杂志,2009(6):371.

[3] 章汉旺.改良式腹腔镜输卵管吻合术[J].中国微创外科杂志,2005(10): 833-834.

[4] 魏红羽，王红华，卫士平等.228例输卵管结扎术后输卵管吻合临床分析[J]中国实用医药,2012（17）:81.

[5] 胥玉梅，于玲，陶国振,等.输卵管显微吻合术后近期输卵管通液术的必要性评估[J].中华临床医师杂志（电子版），2012（11）：3119.

[6] 赵璐.双输卵管复通吻合术的临床研究[J].中国妇幼保健,2013（28）:4590-4591.

[7] 李红，周远荣，陈静，等.直视下输卵管吻合术30例探讨[J].实用医药杂志，2008,15（2）:223-224.

[8] 曹泽毅.中华妇产科.[M].北京：人民卫生出版社.1999:2273.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.052

江西 343900 江西省遂川县人口与计划生育服务中心 （邓斌荣）