输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石109例临床分析

葛卫军 杨华伟 谢 晓 唐汇龙

输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石109例临床分析

葛卫军 杨华伟 谢 晓 唐汇龙

目的 探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床价值和手术技巧。方法 采用奥林巴斯电子输尿管软镜、钬激光碎石术治疗上尿路结石109例。其中输尿管上段结石48例，肾结石61例。结石最大直径0.8～3.3 cm。结果 109例患者中，99例成功完成输尿管软镜碎石术。其中81例行一期手术碎石成功，一期碎石成功率为74.3%（81/109）；18例患者经留置双J管2～4周后二期软镜碎石成功，二期碎石成功率为16.5%（18/109）；综合软镜碎石成功率为90.8%（99/109）。所有行软镜碎石患者术后4周复查KUB，总结石清除率为90.9%（90/99）。结论 输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石疗效确切且更具微创性。熟练、严谨的手术操作有利于提高碎石成功率。

输尿管软镜；钬激光；碎石术；上尿路结石

近年来随着输尿管软镜相关设备的进步及其临床应用的迅速普及，传统的泌尿系结石微创治疗的格局已经发生了重大变化。疗效确切而更具微创性、安全性的输尿管软镜碎石术日益受到重视。本研究采用奥林巴斯电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石109例，疗效满意，取得了初步经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2014年9月间湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科收治的上尿路结石患者109例，男68例，女41例，年龄20～78岁。单侧输尿管上段结石33例，双侧输尿管上段结石8例，单侧输尿管上段结石合并同侧肾结石7例。肾盏内结石30例，肾盂结石31例。其中7例为功能性或解剖性孤肾，6例合并急性肾功能衰竭。24例患者曾行ESWL治疗，18例为PCNL术后残余结石。结石平均直径为（1.8±0.8）cm。患者主要临床表现包括患侧腰腹部疼痛、肉眼或镜下血尿、尿路感染和发热等。全部患者术前均行泌尿系CT成像、KUB+IVP、B超等检查明确诊断，无严重的全身性出血性疾病、严重心肺功能不全等手术禁忌证。6例急性肾功能衰竭患者中，1例先行血液透析，全身情况改善后再行碎石手术，其余5例一期行急诊手术治疗。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，PCNL术后残余结石且留有肾造瘘管者则采取斜卧截石位，以利术中联合经皮肾造瘘通道探查。先用输尿管硬镜探查患侧输尿管，尽量达到肾盂水平，留置斑马导丝。沿导丝放置COOK F 12/14输尿管软镜输送鞘(UAS)达肾盂输尿管连接部(UPJ)或输尿管上段。若软镜鞘插入困难，则留置F 5号双J管，2～4周后行二期软镜碎石术。置鞘成功后，沿UAS置入奥林巴斯电子输尿管软镜，观察肾盂、肾盏内结构和肾积水情况。寻及结石后，插入200 μm光纤，功率设置为0.8～1.0 J/20～30 Hz(16～30 W)。从结石边缘开始，采用逐步“蚕食”的方法将结石粉碎为小于2 mm的细小颗粒，部分较大碎块用套石篮取出。PCNL术后留有经皮肾通道者，先在软镜下将较大的结石松动或套至肾盂内，再从经皮肾通道取出。碎石结束后，常规留置F 5号双J管和导尿管。

术后1～5 d内复查KUB并拔出导尿管，无发热、感染征象、血尿较轻者予以出院。术后4周再次复查KUB及B超，必要时行CT平扫，评估结石清除情况。如无残余结石或残石小于3 mm，为碎石成功，予以拔除双J管。如残留结石较多或大于等于3 mm，则予再次输尿管软镜碎石或ESWL治疗。

2 结果

本组109例患者中，99例成功完成输尿管软镜碎石术。其中81例行单次手术碎石成功，18例行2次手术。81例患者能一期放置UAS并置入输尿管软镜，一期置镜碎石成功率为74.3%（81/109）。18例患者经留置双J管2～4周后置镜碎石成功。综合置镜碎石成功率为90.8%（99/109）。共10例患者未能完成输尿管软镜碎石术。其中7例因置镜失败改行PCNL，3例因术中肾内出血较严重、视野不清而未完成软镜下碎石术。其中1例改行PCNL，2例改行ESWL。平均手术时间为（48±28）min。术后平均住院天数为（4±2.5）d。所有接受软镜下钬激光碎石术的患者均于术后4周复查KUB、B超或CT检查，90例患者结石完全清除或残留结石小于3 mm，总体结石清除率为90.9%（90/99）。见表1。

表1 输尿管软镜碎石成功率（n）

术中发生输尿管上段穿孔1例，重新放置导丝，引导UAS至UPJ部位，继续完成碎石。术后6例患者出现38 C以上发热，其中1例于术后8小时出现寒战、高热(T＞40℃)、脉数、血压下降。考虑为尿源性脓毒血症、感染性休克，立即给予美罗培南抗感染及抗休克对症处理后痊愈。

3 讨论

长期以来，在上尿路结石的微创治疗领域，经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管镜取石术(URL)和体外冲击波碎石术(ESWL)一直占据着主要地位。而随着光学电子技术和激光碎石设备的进步，近年来输尿管软镜碎石术在临床上迅速推广和普及，已使这一传统格局发生了重大改变。在2012年欧洲泌尿外科年会上，输尿管软镜治疗上尿路结石被称为结石治疗史上“划时代的进步”[1]。

输尿管软镜碎石术利用人体的自然解剖通道，其镜身纤细，前端可主动弯曲并具有灵活的转角，几乎能到达集合系统的所有部位。配合钬激光和取石网篮，可以在直视下进行精确的碎石取石操作，因而在临床应用中更具有微创、安全、术后恢复快、病人满意度高等特点。在处理肾脏结石时，无需人工建立皮肾通道，从而避免了穿刺、扩张通道，以及经通道操作过程中易于出现的出血、损伤等并发症，术后疼痛、出血等症状亦相应明显减轻。与输尿管镜碎石术相比较，在硬镜操作中经常出现的上镜困难、“抱镜”现象也得到了有效克服。术中即使结石上移到肾脏，也可继续进行碎石治疗，避免了输尿管取石失败需改用其他治疗方法的尴尬。通过本组病例的体会结合相关文献报道[2]，本研究认为大部分的输尿管上段结石可以首选输尿管软镜碎石治疗。

目前输尿管软镜尚未用于所有上尿路结石的治疗，其主要适应症包括[3]:(1)输尿管上段结石；(2)中度以下积水，＜2 cm的肾结石；(3)某些不适用于ESWL和PCNL治疗的肾结石，如老年肾结石、小儿肾结石、马蹄肾结石、孤肾结石、移植肾结石、憩室结石以及过度肥胖、脊柱弯曲、合并出血素质等。输尿管软镜操作通道较小，配合使用的激光光纤通常为200 μm或365 μm的纤细光纤，碎石功率亦相应较低，因此在适应症选择上，结石大小是其主要的限制因素。国内外文献一般推荐＜2 cm的上尿路结石可行软镜碎石[4]。随着临床经验的积累，较大型、复杂性肾结石亦有使用软镜治疗的报道[5-6]。甚至鹿角形肾结石亦可采用分次手术的方式进行治疗。本组2例＞3 cm肾结石患者，其中1例肾盂结石行单次碎石，另一例多发结石者行3次碎石治疗，均获得满意疗效。

良好的安全性，更少而轻微的并发症是输尿管软镜碎石术相对于其他微创手术的一大优势。通过人体自然通道“循门而入”的手术方式[3]，使其能最大限度地减少损伤，以至接近于“无创”，因而并发症的发生亦相对较少且多数较为轻微。输尿管损伤在软镜手术较少发生，一般与操作不熟练有关。本组早期发生1例，系因推送输尿管扩张鞘时导丝不到位而造成输尿管上段穿孔。后在直视下重新将导丝置入肾盂，引导UAS至UPJ位置，继续完成碎石。术后感染、发热相对多见，多数经对症处理即可痊愈。严重感染时可发生尿源性脓毒血症以至脓毒症休克，是术后最为凶险的并发症之一。其产生多与术前尿路感染的存在，特别是术中操作时间过长、高流量灌注导致的肾盂内高压有关[1]。其他一些并发症包括术中出血、术后石街形成等。总体而言，输尿管软镜碎石术相对于其他微创手术，其并发症更具有“可预防性”和“可控性”。

合理地选择手术适应症，熟练、严谨、细致的手术操作对于提高输尿管软镜碎石术的疗效、减少并发症有着十分重要的意义。通过本组病例的分析并参考相关文献，我们获得了一些初步体会：（1）气管插管全身麻醉是输尿管软镜碎石术的最佳麻醉方式。术中麻醉师可适时调控患者的呼吸频率和幅度，甚至可暂停呼吸，因而减少和避免了因为呼吸造成的结石移动，可大大提高碎石效率；（2）输尿管软镜鞘应尽量放置于UPJ部位，使灌注液能通畅回流。这样一方面能有效降低肾盂内压力，同时也能更好地保持视野清晰。若简单的肾结石或输尿管上段结石，而UAS又难以到位，也可以放置在输尿管上段，一般也能顺利完成手术。部分输尿管狭窄、成角，置鞘、置镜失败的患者，可先予留置DJ管，2～4周后再次手术；（3）由于软镜操作通道的限制，碎石后不能即时取出，因此提高结石清除率的关键在于尽量粉碎结石。国内指南将小于4 mm结石碎片定义为临床无意义残石[7]，而Osnman等的研究认为只有小于3 mm的结石碎片才是真正的“无意义残石”[8]。术中一般应采用高频率(20～30 Hz)、低能量(0.8～1.0 J)的激光功率设置(16～30 W)，从结石周边开始逐步蚕食的碎石技法，尽量将结石粉碎成＜2 mm的碎块，即达到“粉末化碎石的效果”[9];（4）长时间的手术和高压、高流量灌注是造成术后发热、尿源性脓毒血症的主要因素。采用输液管连接注射器人工灌注并尽量缩短手术时间，对复杂、大型结石分次进行碎石能有效避免术后感染性并发症的发生；（5）手术的每一步骤严谨而细致，是确保碎石成功的关键。放置导丝、推送UAS、套取碎石块等操作都要做到“顺势而为”，不可强行使用暴力。碎石应在直视下进行，切忌在视野不清时盲目发射激光。操作不慎造成的损伤、出血往往严重影响手术视野，甚至因此而中止手术。

总之，输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石安全、有效。随着技术的进步和临床经验的积累，其必将成为治疗上尿路结石的主要方法之一。

[1] 程跃，刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的手术技巧分享[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（5）：281-284.

[2] 程跃，严泽军.输尿管上段结石治疗首选输尿管软镜？[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（1）：76-78.

[3] 程跃，刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与展望[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（5）:285-287.

[4] 曾国华，高小峰.输尿管软镜术[M].北京：人民卫生出版社，2014：115.

[5] 徐彦，张犁，张平，等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].微创泌尿外科杂志，2013，12（1）:50-53.

[6] 徐彦，张犁，张平，等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂肾结石45例分析[J].现代泌尿外科杂志，18（1）：40-42，55.

[7] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[J].北京：人民卫生出版社，2014：178.

[8] Osman Y,Harraz AM,El-Nahas AR,et al.Clinically insignificant residual framents:an acceptable term in the computed tomography era?[J]. Urology,2013.81(4):723-726.

[9] 程跃，严泽军，谢国海，等.“粉末化碎石”在输尿管软镜治疗肾结石中的应用[J].微创泌尿外科杂志，2013，2（3）：210-212.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.046

湖南 410007 湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科 （葛卫军杨华伟 谢晓 唐汇龙）