超声引导下髂筋膜腔隙阻滞联合喉罩下全麻用于全髋关节置换的临床观察

李优春 刘珺 欧阳爱平

超声引导下髂筋膜腔隙阻滞联合喉罩下全麻用于全髋关节置换的临床观察

李优春 刘珺 欧阳爱平

目的 评价超声引导下髂筋膜腔隙阻滞联合喉罩下全麻用于全髋关节置换的临床效果。方法 择期行髋关节置换手术患者62例，年龄55～85岁，体质量55～75kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，采用随机数字法将其分为生理盐水组（N组）和罗哌卡因组（R组）,各31例。R组在手术开始前30min行患侧超声引导下髂筋膜腔隙阻滞，注入0.375%罗哌卡因20mL，N组注入同等容量的生理盐水。随后进行全麻诱导置入喉罩,术毕所有患者行自控镇痛。镇痛药物配方为：舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg/100mL，背景输注剂量2mL/h，PCA2mL，锁定时间20min，连接外周静脉。当患者感觉疼痛剧烈时给予曲马多50～100mg进行补救。记录术中阿片类镇痛药瑞芬太尼的用量；记录术后2h（T1），6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及48h（T5）静息及主动运动时视觉模拟疼痛评分（VAS）和术后24h和48h内曲马多的用量，记录神经阻滞操作过程中误入血管及异感情况；记录术后局麻药中毒，恶心呕吐等不良的发生情况。结果 与N组相比，R组术中阿片类镇痛药用量（1.1±0.5）mg更少(P＜0.05)；R组T1～T3静态VAS评分（1.6±0.6）、（1.8±0.7）、（1.7±0.6）及T1～T4主动运动VAS评分（1.8±0.7）、（2.0±0.7）、（1.9±0.8）、（2.0±0.7）小于N组(P＜0.05)；2组T4～T5静态及T5主动运动VAS评分差异无统计学意义，曲马多用量差异无统计学意义，术后不良反应发生率差异无统计学意义。结论 超声引导下髂筋膜腔隙阻滞联合喉罩下全麻用于全髋关节置换能获得良好的镇痛效果，可减少阿片类药物用量，提高神经阻滞及术后镇痛的效果。

超声引导；全髋关节置换；喉罩

随着我国老龄化人口的增加，行全髂关节置换患者的例数也逐年增加。全髋关节置换术是治疗髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等髋关节疾病的常见手术，可以降低人工关节翻修率，改善髋关节功能，缩短下地时间。该病多见于老年患者，老年患者常伴有多种慢性疾病及器官功能受损等高危因素，使得围术期的风险增加。髂筋膜间隙神经阻滞以穿透阔筋膜和髂筋膜产生的2次突破感确定髂筋膜间隙，由于离血管、神经较远相对较安全。在超声引导下神经阻滞能准确辨认髂筋膜，监测整个阻滞过程，提高定位的准确性本研究选取62例行单侧全髋关节置换术患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期行单侧全髋关节置换术患者62例，年龄52～88岁，体质量40～75kg，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，无阿片类药物滥用史及酗酒史，无外周神经病变、凝血功能障碍等。采用随机数字表法，将患者随机均分为罗哌卡因组（R组）和生理盐水组（N组），各31例。2组患者一般情况及手术时间比较差异无统计学意义。见表1。本研究已获得本院伦理委员会批准，并与患者和家属签署知情同意书。

表1 2组患者一般情况

1.2 方法 患者入室后常规监测生命体征，行神经阻滞。患者取仰卧位，穿刺点取髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧2cm处，将超声探头放置于腹股沟区，穿刺针与皮肤呈45°角进针，经过2次突破感后，先注入生理盐水2～5mL，超声下观察液体扩散情况，若是沿髂筋膜间隙扩散则认为定位正确，若定位不正确则重新调整进针位置。R组注入0.375% 20mL罗哌卡因,继而沿穿刺针向头侧置入导管。N组注入0.9% NS 20mL。所有患者穿刺完后实施全身麻醉。麻醉诱导用0.02～0.05mg/kg咪达唑仑（印度兰伯西实验室有限公司生产，进口学科证号：TP20020525）、0.5～1μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字：H20030197）、2～3mg/kg丙泊酚（AstraZeneca S.p.A.生产，进口药品注册证号：H20080473）和0.8～1mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字：H20093186）静脉注射，置入喉罩进行机械通气。术中以丙泊酚5～8mg/（kg·h），瑞芬太尼

1～3μg/（kg·min）持续泵入维持麻醉，根据需要追加罗库溴铵。术毕待患者自主呼吸恢复满意后拔除喉罩，入麻醉恢复室至完全清醒。术毕2组患者连接镇痛泵行患者自控镇痛（PCA）至术后48h。术后镇痛药物为舒芬太尼100μg+托烷司琼

5mg+NS100mL，背景剂量为2mL/h，PCA量为2mL,锁定时间为20min，连接外周静脉。当患者感觉疼痛剧烈时给予曲马多50～100mg肌注进行补救。记录术中阿片类镇痛药瑞芬太尼的用量；记录术后2h（T1），6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及48h（T5）静息及主动运动时VAS评分和术后24h和48h内曲马多的用量，记录神经阻滞操作过程中误入血管及异感情况；记录术后局麻药中毒，恶心呕吐等不良的发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料以“x±s”表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术时间比较 R组手术时间（121±1）min，N组手术时间（115±21）min，2组比较差异无统计学意义。

2.2 患者术中瑞芬太尼用量、术后曲马多用量比较 阿片类药物用量R组较N组少，差异有统计学意义（P＜0.05），2组患者术曲马多用量差异无统计学意义。见表2。

表2 2组患者术中瑞芬太尼用量、术后曲马多用量比较（x±s）

2.3 患者术后静息和主动运动VAS评分的比较 R组T1～T3静态及T1～T4主动运动VAS评分小于N组(P＜0.05)；2组T4～T5静态及T5主动运动VAS评分差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者术后静息和主动运动VAS评分的比较（x±s，n=31）

2.4 患者术后恶心、呕吐比较 2组患者术后恶心、呕吐比较差异无统计学意义。见表4。

2.5 不良反应 2组患者神经阻滞过程中均未见血肿、异感及局麻药中毒症状，术后随访未见神经损伤的发生。

表4 2组患者术后恶心、呕吐及神经损伤的比较（n）

3 讨论

全髋关节置换多见于老年患者，老年人的麻醉通常是临床麻醉的难点，患者下肢活动不便长期卧床，血液呈高凝状态，是下肢深静脉血栓形成及围术期脑梗死的高危人群。椎管内麻醉广泛应用于下肢骨科的麻醉。但此类手术应用椎管内麻醉有一定的难点，例如穿刺体位的要求、老年人韧带钙化等对穿刺带来一定的困难，麻醉平面的控制及其对血液动力学影响也较大。喉罩具有操作简单，对声带损伤小，应激反应较轻，在置入及拔出时血流动力学变化小，术后咽痛等并发症较少等优点[1]，在临床麻醉中得到了广泛的应用。

髂关节为人体的大关节，手术创作大，术后疼痛也较剧烈，超声引导下髂筋膜间隙阻滞能在直视下辨认出阔筋膜、髂筋膜及髂筋膜间隙内的神经及血管，能将导管更准确地置入到神经周围，注药时能够清楚地看到药液的扩散并进一步明确导管的位置，能达到良好镇痛效果[2]。即使是单次注药也能获得满意的效果，有文献推荐可用于急诊患者骨折的疼痛治疗，对呼吸及循环的影响极其轻微[3]。

由上述结果可知，R组的瑞芬太尼用量（1.1±0.5）mg明显少于N组（1.8±0.4）mg，提示髂筋膜间隙神经阻滞能提供良好的镇痛效果，可减少阿片类药物的用量，并且不良反应较小，与Kumin FT等人的研究结果相符[4]。本研究结果显示，超声下完全可以识别神经的各干、股、及各分支神经，并且能在看见针见的位置进行准确注射，并且可以观察药液的扩散情况，以最小的药量达到最满意的阻滞效果。同时，R组患者术后VAS评分明显低于N组，提示神经阻滞联合阿片类药物可为患者提供更加舒适的术后镇痛，术后恶心呕吐的不良反应较少，与Temelkovska-Stevanovska M等人的研究结果相符[5]。有研究显示与股神经阻滞比较，髂筋膜间隙阻滞能获得更加良好的镇痛效果，且不良反应较少，其中股神经阻滞中血管神经的损伤分别为5.7%和0.7%[6]，髂筋膜间隙阻滞中仅有1例术后短暂神经损伤的报道[7]。本研究中2组患者神经阻滞过程中均无血肿及异感的发生，提示在超声引导下行髂筋膜间隙神经阻滞是能实时监控，有助于降低并发症的发生率，相对更安全。本次研究因纳入例数较少，研究结果可能存在一定的偏差，为确保研究结果完全可靠，还需进一步增加纳入研究病例数，并相应扩大研究范围。

综上所述，超声引导下髂筋膜腔隙阻滞联合喉罩下全麻用于全髋关节置换可以获得良好的镇痛效果，是安全可行的。

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Objective To evaluate ultrasound guided iliac fascia lacuna block under the joint laryngeal mask anesthesia used in the clinical effect of total hip replacement. Methods The patients undergoing elective hip replacement surgery in 62 cases, 55 - 85 years old, body quality 55 - 75 kg, ASA class Ⅰ-Ⅲ, USES the method of random Numbers to be divided into normal saline group (group N) and pp because group (R group) each group has 31 patiemts. R group of 30 min before the start of the operation line of ultrasound guided iliac fascia lacuna block, injecting 0.375% ROM pp paid 20 ml, N group of physiological saline injection equivalent capacity. Subsequent induction of general anesthesia in laryngeal mask, all patients controlled analgesia. Analgesic drug formula for: sufentanil 100 μg + tropane SiQiong 5 mg / 100 mL, background infusion dose of 2 mL/ h, PCA2mL, locking time 20 min, connecting peripheral vein. When patients feel pain for tramadol 50 to 100 mg of remedy. Credit records of opioid fentanyl dosage; record 2 h after surgery (T1), 6 h (T2), 12 h (T3), 24 h (T4) and 48 h (T5) resting and active sports visual analog pain score (VAS) within 48 h and 24 h after surgery and the dosage of tramadol records go vascular and nerve block operation sense of vision; Record the postoperative local anesthetics poisoning, the occurrence of nausea and vomiting and other adverse situation. Results Compared with the N group, R group of opioid dosage (1.1 ± 0.5) less mg (P＜0.05), the R group T1-T3static VAS score and T1-T4active sports VAS score [(1.8 ± 0.7),(2.0 ± 0.7)，(1.9 ± 0.8),(2.0 ± 0.7)] is less than N group (P＜0.05), two groups and T5-T4and T5static movement no statistically significant differences in VAS score, the dosage of tramadol no statistical differences, there was no statistically significant difference postoperative incidence of adverse reactions. Conclusion Ultrasound guided iliac fascia lacuna block under the joint laryngeal mask anesthesia for total hip replacement can obtain good analgesia effect, can reduce the dosage of opioid, improve the effect of nerve block and postoperative analgesia.

Guided by ultrasound; Total hip replacement； Laryngeal mask

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.001

江西省赣州市科技局计划课题 （201268）

江西 341000 南昌大学附属赣州市人民医院 （李优春 刘珺 欧阳爱平）