重症胰腺炎与早期血流动力学改变及液体复苏

范洁 贺喜强 蔡传湘

重症胰腺炎与早期血流动力学改变及液体复苏

范洁 贺喜强 蔡传湘

本文就急性重症胰腺炎的早期血流动力学改变及液体复苏进行系统阐述，通过早期综合监测及复苏干预，阻断病情进一步加重，对于保护器官功能、防治并发症等具有重要临床意义。

急性重症胰腺炎；血流动力学；液体复苏

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是目前ICU中常见的危重疾病之一,其病情险恶、并发症多、病死率较高，20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，尽管近20年来临床对胰腺炎的治疗取得了长足的进步,但病死率仍高达10%～25%。由于在重症胰腺炎早期存在低血容量休克，组织低灌注，易出现急性肾损伤，急性肺损伤（acute lung injury，ALI）及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MODS），因此早期积极的液体复苏，迅速恢复内脏有效灌注，纠正电解质紊乱是防治MODS的关键。本文就SAP早期血流动力学改变及液体复苏进行详细阐述。

1 血流动力学改变

1.1 容量状态 低血容量通常发生在SAP的初始阶段并与其严重程度相关。此时由于爆发性的全身炎性反应(systemic inflammatory reaction，SIRS),毛细血管内皮细胞严重损伤,循环中液体骤然大量外渗,造成有效血容量不足，在实验性AP[1]，血管内容量在2小时内可减少19%，6小时后可减少30%，而最初的24小时补液可能达到10L,这种液体复苏可能造成富含蛋白质的液体渗出到肺泡、胸腔、腹腔，从而表现为进行性加重的体腔积液、组织水肿,和严重的分布性休克。

1.2 心脏指数 重症胰腺炎相关的血流动力学改变在没有明显的脓毒血症前就可能已经发生了，其改变可能在重症胰腺炎的最初阶段甚至先于诊断前[2-3]，研究显示，SAP患者早期呈高动力循环状态,心脏指数增加，总外周血管阻力降低，类似于脓毒症的表现[4]，且左室每搏量降低提示心肌抑制[5-6]，少数病例报告证明局部室壁运动异常和短暂的应激性心肌病是由于区域功能障碍，一旦胰腺炎患者得到规范治疗病情恢复，这些心肌改变亦能趋于正常[7-8]。另有研究显示[9],外周血管阻力指数（peripheral vascular resistance index，SVRI）的变化不明显,但肺血管阻力指数（pulmonary vascular resistance index，PVRI）有升高趋势,反映SAP时肺循环阻力增加，肺存在微循环障碍。有研究[10]也证实,SAP时有大量中性粒细胞在肺中聚集,一方面机械性堵塞毛细血管致微循环障碍,另一方面释放大量的毒性介质，导致ALI发生。SAP早期所致的血流动力学改变与临床上单纯因容量不足所致低血压的动力循环状态临床表现不尽相同，患者可见心率加快,但外周脉搏有力,皮肤温暖，如认识不足,易忽视此时机体发生的循环障碍,而错失尽早治疗机会。

1.3 代谢紊乱 SAP与许多代谢异常有关，如低钙血症，低磷血症，可能引起血流动力学变化[11]。钙离子浓度与心肌收缩力有直接相关性，而严重的低磷血症经常发生在酒精依赖患者，由于低磷血症，血清ATP减少,氧解离曲线产生不利变化，同时还可导致横纹肌溶解症和高钾血症，从而使心肌功能障碍，如每搏量下降，峰值血流速度降低，心肌收缩力下降[12]。

1.4 腹腔高压 腹高压(intra-abdominal hypertension, IAH)在SAP患者中的发生率大约为60%～80%,由于腹内压升高，使下腔静脉和门静脉直接受压致其血流量减少，从而使心输出量（cardiac output，CO）减低；另外胸腔压力升高致左室充盈压增加，心肌顺应性下降，亦使CO下降，而腹高压还使全身血管阻力增加，明显增加心脏后负荷，当心动过速不足以代偿降低的每搏输出量使心输出量急剧下降时，循环衰竭将随之发生[13-14]。

2 液体复苏

在SAP急性反应期，合理的液体治疗方案应在维持有效循环血容量及保障各组织器官的有效灌注时，尽量减少液体潴留，防治多器官功能障碍。目前建议，SAP急性反应期液体复苏应遵循早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）的基本原则[15]，SAP患者入院后，即给予积极的液体复苏，如先给予晶体溶液500～1000mL，每小时250～300mL进行扩容,然后联合应用晶体液和胶体液（晶胶体比例可按2︰1）进行容量复苏，当容量扩充达到血流动力学稳定（即EGDT目标）后，则进入体液调整分布阶段，适当减少输入量及减慢输入速度，并增加胶体液比例（晶胶体比例可按1︰1），调整液体分布，减少第三间隙液体潴留。

随着医学的发展，临床监测手段的不断增加，血流动力学及容量监测的水平亦在不断前进，由最初心率、血压、尿量的常规临床监测到中心静脉压（central venous pressure，CVP）,肺动脉嵌顿压（pulmonary arterial pressure，PAWP）的压力监测，由左右舒张末期容积（left and right end diastolic volume，L/ RVEDV）,每搏输出量（stroke volume，SV）,心输出量（cardiac output，CO）等的容量监测到利用心肺相互作用的呼吸周期血流改变，被动抬腿实验，容量负荷实验等容量反应性监测，重症胰腺炎的血流动力学监测指标越来越多。虽然，临床上不少研究常将CVP值作为复苏目标,但它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度等因素影响，因此单用CVP反映心脏前负荷有很大的局限性[16]。而某研究通过监测与左心功能呈正相关的指标CO、CI、SV、SI、EF某一值呈现明显降低趋势或与左心功能呈负相关的射血前期时间（ejection time，PEP）和收缩时间比（contraction time ratio，STR）中某一值呈现明显升高趋势时，则应考虑是否已达到液体复苏的平衡点，从而避免过度液体复苏导致的肺水肿可能[17]。

需要注意的是，随着急性期SIRS的逐渐消退，血管通透性逐渐改善,组织间隙的液体大量回输至血管内，使血容量增加，患者血流动力学指标得到改善，尿量增多，临床上甚至表现出总出量大于总入量的液体负平衡，这时如果仍大量补液可能引起液体超负荷,加重心肺负担,使患者呼吸功能障碍加重,腹胀加重，此时即应控制输液量,而不应该盲目地追加液体的输注[18]。因此,对于SAP早期液体复苏不能仅仅以恢复血流动力学为治疗目标,更重要的是以SAP时毛细血管渗漏综合征（capillary leakage syndrome，CLS）这一特殊病理生理机制为切入点,以改善器官微循环灌注和氧供氧需平衡为目标,制定更为细致的SAP早期液体复苏治疗新策略。

3 复苏液体种类

有研究[19]认为SAP早期液体复苏，无论胶体（如6%羟乙基淀粉130/0.4溶液）或晶体（如0.9%氯化钠溶液）均能明显改善血流动力学状态，而胶体液有更好的扩容效果，能更好的维持血浆胶体渗透压及血管通透性，更有利于改善胰腺微循环障碍，且对凝血功能影响轻微[20]，是SAP患者较好的早期复苏液体。而早期晶体液复苏有导致血管外肺水（blood vessel and lung water，EVLW）增加的危险；但不影响氧合功能。许春芳[21]等报道SAP早期大剂量万汶联合小剂量多巴胺可以更好的恢复循环血容量,改善组织灌注和氧供,避免多脏器功能不全的发生,从而显著改善SAP 的预后。

综上所述，SAP早期成功的液体复苏治疗对纠正组织低灌注，防治MODS等并发症有着重要意义，而综合分析多项血流动力学指标，准确判断患者的血容量是容量复苏的前提，早期、充分、兼顾个体化分析的液体复苏治疗方案能有效改善、稳定SAP的循环水平，从而缩短SAP患者的住院时间，减少医疗费用，降低死亡率。

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This article elaborated the early hemodynamic changes and fluid resuscitation in the severe acute pancreatitis, through early monitoring and recovery intervention, blocking further aggravate the condition, and it has important clinical significance for the protection of organ function, prevention of complications.

Severe acute pancreatitis；Hemodynamics；Fluid resuscitation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.005

湖南 411100 湘潭市中心医院 （范洁 贺喜强 蔡传湘）