脑出血病因与部位关系的研究进展

韦可聪

脑出血病因与部位关系的研究进展

韦可聪

临床脑出血致死致残率很高，目前尚无很好的治疗方法。经调查研究表明，根据脑出血部位的分类有助于临床上更快速判断相关病因以及做出相应的预防治疗措施。脑出血的病因主要分为原发性脑出血和继发性脑出血两种类型。长期高血压、淀粉样血管病可以导致小动脉或小穿支动脉的破裂，最终造成原发性脑出血，这一类约占脑出血类型的85%。凝血障碍、药物不良反应、脑梗死、脑部炎症、血管畸形、肿瘤等亦可导致脑出血，这一类为继发性脑出血，约占脑出血类型的15%。脑出血的部位主要有丘脑、基底节、脑叶、脑干、小脑、脑室，以及多部位出血和其他部位出血等。本文就脑出血的病因与脑出血部位之间关系的研究进展进行综述。

脑出血病因；脑出血部位；分类

脑出血(自发性脑出血)指非外伤性的脑实质内出血。我国是脑出血高发国家。近几年，脑出血由于高致残率、高致死率严重威胁到人类的生命与健康，逐渐受到重视。但是脑出血发病迅速，难于治疗，目前尚无好的治疗方法。统计与报道表明，目前防治脑出血、降低脑出血的致残率与致死率的关键是对脑出血部位做出诊断[1]。而脑出血的部位与病因的关系逐渐受到人们的重视，明确脑出血的病因，可以迅速对脑出血部位作出诊断，尽快对患者做出合适的应对措施。根据脑出血的原因与部位及两者的关系将脑出血分类，可以在临床上更好地针对各类型的脑出血提出相应的治疗措施，起到提高预后和生存率以及脑出血的预防的作用[2]。本文就脑出血病因与部位关系的研究进展进行如下综述。

1 脑出血病因分型的研究和发展

过去，脑出血的病因与部位关系研究并没有很好的发展。国际的脑出血疾病类型分类仅仅根据出血部位进行了分类。应对脑出血最好的治疗与预防方法是针对脑出血的病因提出适合于各种类型病因的对策。脑出血的病因和发病机制都很复杂，因此有必要作出像缺血性脑卒中的病因和发病机制分型的国际分类一样的规范化病因分型。明确规范的疾病分型有利于脑出血的提前预防、临床治疗和进一步研究，有利于病例结果的交流。目前越来越多的研究者提出对脑出血的病因与部位进行有效的分型，以便未来临床的预防治疗与研究交流[3]。

有研究者将脑出血类型大致分为高血压性和非高血压性两种类型。其中，长期高血压导致小血管病变，引起血管破裂出血，最后导致高血压性脑出血[4]。另外，颅内肿瘤、动脉瘤、动脉硬化、血管栓塞、血管畸形等疾病可能引起非高血压性脑出血。以上是临床上传统的脑出血分型。但到目前为止，国际上对脑出血的病因分型仍然没有统一的标准。此外，脑出血治疗过程中，临床经验不断积累、临床检测技术和生物医学水平的提高，以及脑出血的实验室研究与发展，高血压性脑出血的诊断结果越来越多地受到人们的质疑，经过调查与研究，报道证明有相当一部分脑出血病例并没有高血压症状，这表明过去的高血压性脑出血的诊断结果可能导致忽略了了部分其他病因检查[5]。值得注意的是，脑出血伴有高血压的病例并不一定是高血压直接导致脑出血，有可能患者在有其他病因如血管畸形、血管栓塞、血管瘤等的基础上，高血压作为一个诱因导致了脑血管破裂出血。

最近，国际上有学者针对脑出血的病因提出了一种不同于传统分类的方法，按照脑出血的病因特点将脑出血分为原发性脑出血与继发性脑出血[6]。观点提出以后，经过临床的验证，迅速得到了很多研究者的认可。

1.1 原发性脑出血 原发性脑出血是一种起源于脑部小血管的自发破裂的脑内出血，这一类脑出血没有直接的发病原因，这是与继发性脑出血区别的关键。这类脑出血类型占脑出血总数的85%左右，长期的高血压和淀粉样血管病使脑部血管逐渐发生病理性改变，容易导致脑部小血管自发破裂，最终导致原发性脑出血。需要指出的是，脑部淀粉样血管一般不伴有全身血管淀粉样病变。最近几年，研究表明非高血压老年人常因为脑部淀粉样血管病导致非外伤性脑出血。经过尸检证明，有近一半的非外伤性脑内出血伴有脑淀粉样血管病，但有脑淀粉样血管病患者的脑出血发病率却并不高[7]。经过临床研究证明，脑淀粉样血管病多发于年龄较大的老年人，且发病几率随年龄增长而逐渐增大[8]。脑淀粉样血管病有一半以上的患者被检出与神经性疾病如阿尔兹海默氏病、老年痴呆等症状伴随出现。

1.2 继发性脑出血 继发性脑出血是有直接原因引起的脑内出血，主要包括血管病变、肿瘤或血液成分异常等。这类脑出血约占全部脑出血的15%。这类脑出血的病因较多，主要有血管栓塞、血管畸形、颅内肿瘤、颅内炎症等。其中，脑部肿瘤是继发性出血的主要原因，主要包括血管瘤直接导致血管破裂和脑组织瘤压迫血管导致血管破裂[9]。

血管瘤主要发生部位为大脑中动脉、交通动脉及颈内动脉，多好发于中老年人，无明显性别差异。其中，大脑中动脉瘤一般累及额叶、脑岛、屏状核，偶有累及顶叶、枕叶。交通动脉瘤常常波及外囊，多出血至额叶与脑室前角。颈内动脉一般扩散至额叶与侧脑室，累及海马钩回等处。

脑肿瘤主要包括脑胶质瘤、黑色素瘤以及各种恶性肿瘤转移至脑部形成的恶性肿瘤[10]。这类肿瘤性引起的继发性脑出血发病率并不高，但恶性肿瘤引起的脑出血主要会影响脑组织的功能，侵蚀脑部血管壁，导致脑部血管畸形等。肿瘤性继发性脑出血的死亡率极高，且预后较差，因此需要引起临床及研究者的重视。

此外，脑部血管畸形也是继发性脑出血的一个重要原因，包括脑部动静脉畸形和海绵中血管瘤两类。这类脑出血多发于青年人与中年人，女性患者较多。此类脑出血的具体原因与发病机制尚未完全明确，一方面可能与血管渗透性增高导致血细胞外溢有关，另一方面可能由于脑组织的压迫，通常在原因不明的情况下导致破裂，部分研究者认为情绪可能会影响这部分畸形血管的破裂[11]。这类病因多使用血管造影技术检出。此外，CT技术可以观察到脑出血部位附近有钙质沉着。但由于技术限制，临床上难以对所有患者进行有效地检出，目前通常采用的治疗方法为开颅手术。

经过研究，继发性脑出血的病因与发病部位有较大关联，因此可以根据病因推断脑出血的具体部位，为临床预防与治疗提供了线索与帮助[12]。此外，对拥有脑出血病因的患者应该采取适当的预防措施，并作进一步的CT或核磁共振进行检查[13]。这大大降低了临床脑出血的死亡率，并提高了脑出血的检出率。同时，在医学影像学的不断发展过程中，继发性脑出血检出率将进一步提高。

2 脑出血的部位判断

脑出血的部位主要有基底节、丘脑、脑叶、脑干、小脑、脑室，以及多部位出血和其他部位出血等，常见快速判断，基底节区出血是典型内囊出血呈凝视病灶，患者会出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏”症状，位于优势半球侧可以出现失语。而最常见还有丘脑出血，为丘脑膝状体动脉引起的丘脑外侧核出血或丘脑穿通动脉破裂引起丘脑内侧核出血。少量出血局限在丘脑，病灶是在对侧半身深浅感觉缺失，自发性偏侧疼痛或感觉过度，出血波及或压迫内囊时可出现对侧偏瘫，但大多数患者以意识障碍和偏瘫起病，可出现丘脑性失语——语言慢，重复语言，发音困难，复述差等。而脑叶出血，以额、顶、颞多见，临床上缺乏神经系统体征或可出现相应部位的神经功能障碍；小脑出血，以起病急、眩晕、头痛、呕吐为特点，少数人出现强迫头位。发病初期90%神志清楚，多可检查出小脑体征，有时有脑干体征，约20%患者病情可呈进行性加重，48小时内昏迷、死亡。桥脑出血，原发性桥脑出血国内报道经CT证实的脑出血中占6%，起病急，危重，多迅速死亡。以运动障碍、呕吐、两瞳孔呈针尖样缩小最多见，其次为单侧周围性面瘫多见。脑室出血，任何部位的脑出血，当血肿破入脑室中时称继发性脑室出血，如尾状核头、丘脑、壳核等出血破入脑室。脑室直接发生出血为原发脑室出血，如脉络丛血管，室管膜下1.5厘米区域内出血。脑室出血往往1～2小时内昏迷，量大时引起急性脑脊液循环梗阻，脑干受压，出现去脑强直状态，双侧病理征阳性。

3 脑出血的病因诊断

影像学中，目前常用的脑出血诊断技术为CT和脑部血管造影。但由于脑出血临床表现无太大特异性，且病因分类多样而复杂，因此临床上必须在了解患者的病史以后，通过现有的医学技术进行进一步的检查以确诊脑出血的病因及部位。因此有必要对脑出血的病因与脑出血部位进行研究并准确有效的分类，这样不仅可以提高临床脑出血的检出率和诊断的准确性，而且可以避免由于各项昂贵的检查程序和时间拖延而耽误脑出血的诊断与治疗。此外，除了脑出血的病因与部位进行分类与统一，在病因诊断方面，应该将影像学对脑出血的辅助检查技术进行有效地分类，以最大程度地配合临床脑出血病例的治疗，节省临床治疗时间，从而进一步安排患者进行下一步治疗措施[14]。国外有研究者将患者的年龄、性别、病史等也纳入研究范围，虽然这样可能会导致临床分类更加复杂，且这并不一定是一项完善的分类，但由于脑出血后病情进展迅速，有必要对脑出血类型进行严格统一的分类[15]。

综上所述，对脑出血的病因及部位进行研究，从而根据脑出血的部位得出病因，可以快速准确地进行诊断，大大节省了临床诊断的时间，提高了脑出血的检出率，具有很高的临床意义。脑出血的病因与脑出血部位的研究可以使脑出血的治疗具有个体化的特点，在有效诊断后，可以根据脑出血特点快速实施治疗。部分研究者已逐渐关注脑出血病因与部位的研究和对其进行有效的统一分型。但目前多数临床治疗依然缺乏恰当的病因相关检查，探索一项有效可行的脑出血病因诊断流程并应用到临床，可以大大提高临床脑出血的检出率与生存率。但值得注意的是，急重症脑出血患者应优先进行抢救以保证患者生命安全，当患者各项状况稳定后，再在进行必要的检查过后，制定进一步的治疗措施。

[1] 蒋小群，刘鸣，游潮，等.脑出血病因与部位关系的研究进展[J].中华神经外科杂志，2013，29(4):431-432.

[2] 陈红，杨明秀，周莹，等.90例青年人脑出血病因和危险因素分析[J].卒中与神经疾病，2007，14(3):154-156.

[3] 和益先.脑出血的常见部位探讨[J].健康必读（中旬刊），2013，12(12):59.

[4] 段绍兴.年轻人脑出血原因分析[J].中国社区医师（医学专业），2013，15(6):36.

[5] 施琪嘉.脑出血的鉴别诊断[J].国外医学(脑血管疾病分册)，1995(2):76-79.

[6] Meretoja A,Strbian D,Putaala J,et al.SMASH-U:A Proposal for Etiologic Classification of Intracerebral Hemorrhage[J].Stroke,2012，23(7):145-148.

[7] 王永红，罗晶，李革，等.1596例脑出血临床分析研究[J].现代预防医学，2007，34(9):1793-1795.

[8] 马荣耀，王志娟，郭燕舞，等.青年自发性脑出血267例分析[J].实用医学杂志，2011，27(16):3026-3028.

[9] 顾静.体重指数和脑出血部位的临床分析[D].中国医科大学，2013.

[10] 刘明凤.脑出血并发低钠血症40例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（15）：96.

[11] 胡波，常义.青年脑出血的病因、出血部位和危险因素分析[J].临床神经外科杂志，2004，1(2):84-86.

[12] 郑生喜，刘凯，王冬梅，等.105例青年脑出血临床及CT表现分析[J].甘肃中医，2008，21(2):25-26.

[13] 胡群英.脑血管意外患者便秘影响因素分析[J].现代中西医结合杂志，2007(25)：223-225.

[14] 冯丰吟，郑兆华，邓家秀.原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT表现和临床研究[J].医学影像学杂志，2011(10)：137-139.

[15] G.A Tung,BD.Julius,JM Rogg.MRI of intracerebral hematoma:value of vasogenic edema ratio for predicting the cause[J].Neuroradiology,2013(6)：146-148.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.006

广西 530023 广西中医药大学第一附属医院神经外科 （韦可聪）