时间:2024-08-31
赵海生 张晓华
腹腔镜手术与开腹手术治疗中晚期结直肠癌的比较研究
赵海生 张晓华
目的 比较腹腔镜手术与开腹手术治疗中晚期结直肠癌的临床疗效。方法 采用与同期开腹手术相比较的方法,将行中晚期结直肠癌切除手术的患者分为腹腔镜组(n=37)和开腹组(n=36),比较2组围手术期情况、术后随访情况。结果 腹腔镜组术中出血量、肛门排气时间、术后住院日数及术后并发症均明显减少,差异有统计学意义(P<0.05);术后主要并发症也明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜行中晚期结直肠癌切除术创伤小,术后恢复快,根治性确切,具有可行性、安全性及微创优势。
腹腔镜;中晚期结直肠癌;手术
多数结直肠癌患者发现较晚,特别是在基层医院,患者就诊时病情发展至中晚期,严重影响患者的预后和康复,主要的治疗方法是手术切除。近年来,随着腹腔镜在普外科的广泛开展、腹腔镜手术器械也得到了不断的改进,腹腔镜结直肠手术在技术上也逐渐成熟,由于成功率的不断提高和并发症的减少,目前已被广泛采用和推广,因此腹腔镜手术已经是结直肠癌治疗的趋势[1],并且在结肠癌患者中已成为推荐的手术方法。国内学者认为,腹腔镜与术中肠镜联合治疗结直肠肿瘤在手术可行性、安全性上都能得到认可,在疗效上也有令人满意效果[2]。鉴于中晚期结直肠癌的特点,有学者认为虽然腹腔镜手术特点明显,其在中晚期结直肠癌是否仍为腹腔镜手术切除的适应证仍有争论[3-4]。
本研究回顾性分析腹腔镜手术与传统开腹手术在中晚期结直肠癌中的应用,目的在于探讨应用腹腔镜结直肠手术治疗中晚期结直肠癌手术的安全性和临床效果,现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2008年以来收治的73例患者。腹腔镜组37例,男25例,女12例,平均年龄52.9岁;其中结肠癌27例,直肠癌10例;术后分期:DukesC、D分期分别为20例、17例;肿瘤直径2.4~6.0cm;高分化腺癌12例,中分化腺癌7例,低分化腺癌18例。开腹手术组36例,男25例、女11例,平均年龄53.6岁;其中结肠癌21侧、直肠癌15例;术后分期:DukesC、D分期病例分别为21例、15例;肿瘤直径2.5~6.0cm;高分化腺癌13例,中分化腺癌6例,低分化腺癌17例。所有患者行结肠镜检查和病理活检,经证实为恶性肿瘤。患者均在同一治疗组接受治疗,手术由同一组医师完成。
1.2 手术方法 除Dukes D期患者采用姑息性手术外,其余均根据不同病变部位采用根治性手术。腹腔镜组全部采用气管插管全麻,手术体位,根据术式,结肠癌采用仰卧体位,直肠癌采用截石位,气腹压力采用在11~12mmHg,4孔法或5孔法。术中由病变位置、大小来决定具体根治手术方式,淋巴结清扫达第3站。首先清除肠系膜血管根部周围脂肪淋巴组织,将系膜血管根部切断,游离病变段结直肠系膜,通过切开辅助切口4cm左右,保护切口,提出病变肠段(腹-会阴-直肠切除术则经会阴部切口取出标本),除骶前吻合外,均提出切口外吻合。开腹组患者采用传统开腹手术,利用切割闭合器在肿瘤远端处进行切闭,远端与近端肠管的吻合,利用管状吻合器进行吻合。
1.3 观察指标 术中观察记录患者出血量及手术时间。患者术后2年内每3个月随访1次,5年内每6个月随访1次,5年以后每年随访1次。随访内容包括CEA测定、胸部X线片、肝脏超声、腹部或盆腔CT、肠镜等,局部复发、远处转移、种植转移、复发率、3年生存率、5年生存率。
1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS14.0统计学软件进行处理,正态计量资料采用“x±s”表示;2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数(n)表示,计数资料组间率(%)的比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术结果 2组均无术中死亡及围手术期死亡病例。术后腹腔镜组手术时间、术中出血量、排气时间、住院天数和切口长度等均明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症比较,差异有统计学意义(P<0.05)。这也是腹腔镜手术具备切口小、出血少、术后恢复快、并发症发生率低等优点所体现(见表1~2)。
表1 腹腔镜组和开腹手术组围手术期临床资料比较
表2 术后主要并发症(n)
2.2 随访评价 除Dukes D期患者,其他均获随访。直肠癌患者的3年及5年生存率是评价肿瘤手术效果和预后的重要指标。近年研究报道显示腹腔镜手术与开腹手术3、5年生存率差异无统计学意义,腹腔镜手术可以取得不劣于开腹手术的长期肿瘤学结果[5]。本研究中腹腔镜组和开腹组的3年生存率和5年生存率差异无统计学意义(见表3)。
表3 随访结果
腹腔镜手术具有切口小、出血少、术后恢复快、并发症发生率低等优点[6],随着医疗器械的更新一集医疗技术的的日臻成熟,微创技术已在胃肠道肿瘤手术方面全面开展。腹腔镜下行中晚期结直肠癌切除术在手术安全性、近期疗效、手术创伤等方面都较开腹手术有较明显的优势。本文分析结果也证实腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后吗啡用量、排气时间、住院天数和切口长度均明显减少(P<0.05)。虽然这些近期疗效已经得到大家的认可,但对腹腔镜远期疗效以及安全性一直存在争议和质疑,也一直是探讨的热点。腹腔镜手术是否符合肿瘤根治性切除的原则一直存在较大争议,病灶的切除范围与淋巴结清扫是结直肠癌手术根治彻底性的最主要因素[7-8]。国内外研究表明,腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的远期效果无统计学差异性,包括远期疗效、无瘤生存率和总生存率方面的结果在西方国家已经得到肯定,腹腔镜下切缘与肿瘤的距离等方面也无明显差异。本研究中腹腔镜组和开腹组的3年生存率和5年生存率差异无统计学意义,这也许也是腹腔镜技术微创的特点对患者的自身免疫力不会造成较大的伤害,从而使患者术后较快康复,加强了体内免疫细胞对癌细胞的杀伤的结果;另外,是否严格按照全直肠系膜切除的操作进行腹腔镜直肠癌手术对远期效果也有一定影响。
本研究术后并发症发生率分析结果与文献[9]报道类似,可得出腹腔镜结直肠癌手术后并发症较少这可能与以下方面有关:(1)腹腔镜手术切口小,仅为4~8cm,较小的手术创伤降低了感染的机会,同时减少了粘连的风险;(2)腹腔镜技术微创的特点对患者的自身免疫力不会造成较大的伤害,从而使患者术后较快康复;(3)腹腔镜术后并发症的发生率小,降低围手术期的病死率。
当然,腹腔镜手术也有一些不足,比如费用方面:腹腔镜的手术费用大大高于开腹手术, 这主要是因为在直肠前切除术需要使用内镜切割闭合器和管状吻合器,增加了患者的医疗费用[10]。近年来国产设备和器械逐渐发展,手术费用将会进一步下降。另外,腹腔镜直肠癌手术是一项难度高、复杂性高的手术,要求医生严格把握好手术适应证,严格执行肿瘤手术的原则,熟悉直肠解剖平面,掌握腹腔镜手术技巧。同时使用该技术不仅要求外科医生需要丰富的开腹手术的经验,而且还得对腹腔镜技术的操作熟练掌握,因为术中操作不当时,极有可能导致在切除肠段时造成癌细胞种植扩散。
综上所述,中晚期结直肠癌腹腔镜与开腹手术的肿瘤根治情况无差别,3、5年累计生存率2组无统计学差异,在长期疗效上也有学者综合分析临床医学的最新发展得出肠癌腹腔镜手术的与开腹手术一致的结论。但在术后并发症、手术时间、术中出血量、术后吗啡用量、排气时间、住院天数和切口长度等方面腹腔镜手术显示出一定优势。
由于本研究系回顾性分析,样本量较小,虽然部分结果腹腔镜手术显示优势,但只能作为补充,以大致了解国内腹腔镜结直肠癌手术的治疗效果。
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Objective To investigate the safety of laparoscopic surgical treatment for locally advanced colorectal cancer and clinical effect. Methods Compared with open operation with the same period, the method of patients with locally advanced colorectal cancer resection surgery can be divided into laparoscopy group (n=37) and laparotomy group (n=36),compare two groups of perioperative and postoperative follow-up.Results Laparoscopic group intraoperative blood loss, anal exhaust time, postoperative hospital stay and postoperative complications were significantly reduced (P<0.05),the main postoperative complications also decreased significantly(P<0.05). Conclusion Laparoscopic middle-late colorectal cancer resection small trauma, postoperative recovery is fast,exact,radical have feasibility,security and minimally invasive advantage.
Laparoscopic;Locally advanced colorectal cancer;Surgery
10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.035
广东 528247 佛山市南海区第七人民医院普外科 (赵海生张晓华)
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