两种不同的治疗方法对40例特殊膀胱结石的疗效比较

李旭 邹国平 汪磊 罗小瑾 欧阳晨思

两种不同的治疗方法对40例特殊膀胱结石的疗效比较

李旭 邹国平 汪磊 罗小瑾 欧阳晨思

目的 比较经皮膀胱双通道负压吸引碎石术与膀胱切开取石治疗特殊膀胱结石的疗效。方法 膀胱特殊结石患者40例，合并前列腺增生16例，既往有尿道损伤/手术史9例，结石直径≥3.5cm者15例。19例采用经皮膀胱双通道负压吸引碎石术，21例为开放膀胱切开取石术。比较2组患者临床治疗效果及手术时间和术中出血量等指标。结果 手术均获成功，2组手术时间差异无统计学意义（P=0.746），经皮膀胱双通道组的术后下床活动时间[（12.11±1.60）min比（45.71±4.98）min，P=0.003]、留置导尿时间[（5.37±0.68）d比（7.81±1.47）d，P=0.017]和住院时间[（7.05±1.13）d比（11.14±1.68）d，P=0.041]明显短于开放取石组。术后随访6～24个月，经B超、腹平片（KUB/CT）等检查均无结石残留和复发。结论 经皮膀胱双通道负压吸引碎石术具有简便实用，易于开展，恢复快等优点。

经皮膀胱碎石；膀胱结石；膀胱切开取石

膀胱结石是泌尿系统常见疾病,目前的临床治疗一般采用经尿道碎石术,但对于一些特殊类型的膀胱结石,如体积较大（如＞3.5cm）,或合并尿道损伤和良性前列腺增生（BPH）的患者,经尿道途径手术导致膀胱以及尿道损伤的可能性大大增加[1]。宜春市人民医院在2008年5月～2012年9月采用经皮膀胱双通道负压吸引碎石术和开放膀胱切开取石术治疗特殊膀胱结石共40例,取得较好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组膀胱特殊结石患者共40例,男35例,女5例,年龄25～61岁,平均（44.73±9.99）岁,膀胱结石合并BPH 16例,既往有尿道外伤/手术史9例,长期留置导尿（＞2个月）者3例。单发结石18例,多发结石22例。术前KUB示结石直径2.5～9.0cm,平均（4.30±1.26）cm。除外合并BPH和尿道损伤的患者,结石直径均≥3.5cm,多发结石直径取其最大者。结石患者术前均经B超和腹平片（KUB/CT）检查明确诊断。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮膀胱双通道负压吸引碎石术 连硬外麻醉后下腹部消毒取截石位,输尿管镜直视下经尿道进入膀胱并灌水充盈,在耻骨联合上两横指触及充盈膀胱,取正中线旁2cm处左右点穿刺进针,分别置入导丝后,使用F8-22扩张鞘依次扩张双通道(F16微通道为碎石通道,F22标准通道为负压吸引通道),在碎石通道输尿管镜下气压弹道碎石,F22鞘中吸附通道吸石。术中注意两鞘协调,间断进行,随时手控调整负压,所有结石均进行边碎石边吸石,手术结束时再次用负压吸引吸出黏附于膀胱黏膜上的细小碎石粉末。术后留置细气囊导尿管和一根膀胱造瘘管引流。

1.2.2 开放膀胱切开取石 采用经典耻骨上膀胱切开取石术方法[2]。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件分析。正态计量资料采用“x±s”表示,组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,对理论频数小于5者改用Fisher’s确切概率法检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均获成功,术中均无明显出血。经皮双通道组的术后下床时间、导尿管留置时间和住院时间均短于开放手术组,2组手术时间比较差异无统计学意义（见表1）。术后随访6～24个月,经B超、腹平片（KUB/CT）等复查均无结石残留和复发。

表1 2组特殊膀胱结石患者手术资料比较

3 讨论

微创处理膀胱结石是泌尿外科的发展趋势。目前主要有耻骨上经皮膀胱碎石术、经尿道碎石术等,其中经尿道手术是目前最常用的方法[3]。但是,当患者有尿道外伤史且存在尿道狭窄时,因其解剖部位的特殊性及病因的多样化使治疗尚不能令人满意[4-5]。Albers等[4]认为在尿道狭窄的最初治疗中应尽量避免2次以上的经尿道手术,对于复发≥2次且狭窄段长度＞1cm者,腔内手术是导致其复发的高危因素。而对于膀胱结石合并BPH的患者,在经尿道途径碎石术中常因操作角度原因冲击杆不易接触、固定结石,如前列腺中叶增生致膀胱颈后唇抬高,结石位于膀胱颈后窝内,则冲击杆很难接触、固定结石而进行有效碎石,而且取石时反复经尿道插镜会造成尿道、膀胱颈的损伤[6]。对于体积较大的结石或膀胱多发结石,冯振华等[7]认为,经尿道碎石时灌注液回流致膀胱空虚,黏膜皱折隆起,术中寻找结石困难,碎石时易损伤膀胱黏膜而导致出血甚至穿孔。而经皮膀胱顺行碎石能在术中保持膀胱内一定的水量[8],易于寻找结石。

传统的耻骨上膀胱切开取石尽管疗效确切,但手术创伤相对较大,术后恢复较慢,有一定的并发症发生率。相比之下,本组研究证实经皮膀胱双通道负压吸引碎石术明显缩短了术后下床活动时间和住院天数,并不增加术后并发症发生率,且手术方式简便,使用普通负压吸引,适合在基层医院推广。本组在除去合并尿道损伤和BPH的患者后,其余均为较大体积的膀胱结石（3.5～8cm）,而对于此类结石的经皮膀胱腔内治疗目前大多医院都是采用单通道,取石过程耗时较多,由于通道与人体垂直,无法单纯靠灌注泵灌水的回流冲出碎石,且碎石片很多,单靠取石钳夹出需要浪费大量时间,即使大的碎石被取干净,粘附在膀胱粘膜上的小碎石清除也是个问题,并且术者体力消耗较大,患者手术和麻醉时间延长,增加了手术风险。在没有配备超声弹道吸附系统的基层单位,我们采用经皮膀胱双通道负压吸引微创手术可成功解决此问题。

本次研究中,2组的平均手术时间相差不大,但精皮膀胱双通道碎石组术后下床活动时间（12.11±1.60）,导尿管留置时间（5.37±0.68）,术后住院时间（7.05±1.13）,及术后并发症均优于开放膀胱切开取石组。

由此我们总结了该术式具有以下几项优点：(1)采用微创方法,避免开放手术；(2)经膀胱造瘘途径操作,避免了对尿道外伤和BPH患者尿道的影响；(3)采用双通道加普通负压吸引,保证了术中低压操作,和结石专用超声吸附装置效果相当,缩短了手术时间。

综上所述,经皮膀胱双通道负压吸引碎石术简便、实用,住院时间短,术后恢复快。

[1] 邹峰.肾筋膜扩张器联合气压弹道碎石治疗膀胱结石临床观察[J].当代医学,2014(9):76-77.

[2] 梅骅，陈凌武，高新，等.泌尿外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社， 2008:234-235.

[3] Shah HN,Hegde SS,Shah JN,et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature[J].BJU Int，2007，99(3):595-600.

[4] Morey AF,McAninch JW.Reconstruction of posterior urethral disruption injuries:outcome analysis in 82 patients[J].J Urol，1997，157(2):506-510. [5] Albers P，Fichtner J，Bruhl P，et al.Long-term results of internal urethrotomy[J].The J Urol，1996，156(5):1611-1614.

[6] 潘铁军，伍佳宁，文瀚东，等.经耻骨上膀胱造瘘途径治疗膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(6):336-337.

[7] 冯振华，丁勇泉，黄伯师，等.经电切镜外鞘输尿管镜弹道碎石治疗膀胱结石27例报告[J].中华泌尿外科杂志， 2006， 27(3):210.

[8] 顾思平，罗鹏，何朝辉，等.经皮膀胱造瘘肾镜碎石术治疗膀胱结石42例报告[J].中华泌尿外科杂志， 2007， 28(8):566.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.018

江西 330006 宜春市人民医院 （李旭 邹国平 汪磊 罗小瑾欧阳晨思）