67例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气效果分析

韦华章 傅帆

67例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气效果分析

韦华章 傅帆

目的 探讨机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)治疗的效果及安全性。方法 通过对江西省井冈山大学附属医院重症医学科2009年10月～2012年10月收治的67例AECOPD患者行机械通气的治疗进行回顾性分析。结果 67例AECOPD患者入科即行气管插管呼吸机辅助呼吸，54例好转（脱机拔管时间5～31d，平均(14±2.5)d，其中17例脱机拔管再序贯给予无创呼吸机辅助呼吸治疗、并发气胸11例、胸外科手术干预治疗5例），好转率80.6%；13例死亡，死亡率19.4%。入科时及转出时血气比较各项生理指标明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 AECOPD在常规抗炎、解痉平喘、氧疗、激素的使用无效时机械通气是治疗的主要手段，在提供生命支持的同时，使用不当可产生并发症，甚至危及患者生命，引发医疗纠纷。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；机械通气；并发症

随着社会发展、污染加重、吸烟增多、不良习惯的滋长,社会人群结构的老龄化等多种因素,呼吸系统疾病发病率逐年增高[1]。其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）是发病率最高的呼吸系统疾病,COPD患者在漫长的病程中,每年平均急性加重2～3次,机械通气是治疗COPD急性加重期（AECOPD）的主要手段,但机械通气处理不当易导致较多并发症,因此如何对AECOPD的机械通气治疗进行有效管理具有改善患者生存质量及延长生命重要意义,本研究对江西省井冈山大学附属医院ICU自2009年10月～2012年10月收治的67例AECOPD患者机械通气治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月～2012年10月收治的 67例AECOPD患者中男42例,女15例；年龄60～86岁,平均（71.0±2.3）岁；病程3～17年,平均(8.0±1.6)年；入科时意识障碍49例,神志清楚18例。

1.2 治疗方法 患者均经过常规抗炎、解痉平喘、氧疗、激素的应用治疗后因无法缓解转入ICU,入科患者均经口气管插管,接呼吸机辅助呼吸,当出现气胸行胸腔闭式引流,当胸腔闭式引流超过2周,破口未愈合时考虑胸外科手术修补。

1.3 观察指标 观察患者机械通气前后血气分析指标,进行效果分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析,正态计量资料采用“±s”表示,采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

67例AECOPD患者入科即行气管插管呼吸机辅助呼吸, 54例好转（脱机拔管时间5～31d,平均（14.0±2.5）d,其中17例脱机拔管再序贯给予无创呼吸机辅助呼吸治疗、并发气胸11例、胸外科手术干预治疗5例）后转回普通病房,好转率80.6%；13例死亡,死亡率19.4%,入科时及转出时血气比较(见表1),各项生理指标明显改善,差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限且不完全可逆,呈进行性发展,当患者出现感染、大气污染、肺不张、胸腔积液等

诱因即出现AECOPD。一般来说COPD患者在漫长的病程中,每年平均急性加重2～3次,成为COPD患者住院和死亡的重要原因,目前尚无完全治愈的方法,严重影响患者的劳动能力和生活质量,在常规抗炎、解痉,平喘、氧疗等治疗无效时,机械通气是治疗AECOPD的主要手段[2-3],机械通气在为提供生命支持同时,能有效降低呼吸做功,降低氧耗,提高氧供,为原发病治疗争取时间[4],但在实施机械通气时要注意模式、参数的选择、有创与无创序贯治疗的配合[5],同时要高度重视机械通气的并发症、发生与处理、否则会给患者带来致命危险,引发医疗纠纷。三年来本科收治了67例AECOPD,积累了些经验和体会：（1）掌握好转入ICU的指征,尽早对需要机械通气的患者进行重症监护治疗,从而提高治疗的好转率、降低病死率。当COPD患者出现以下情况时如：①出现意识模糊或嗜睡时；②充分氧疗,或给予无创呼吸机呼吸支持后仍存在或进行性加重低氧血症；③首次治疗反应较差的呼吸困难者；出现以上情况时应尽早转入ICU重症监护治疗,但要把握好这一点取决于普通病房医师的认识及决策。（2）把握好上机指征,当COPD患者出现以下情况：①出现意识模糊或嗜睡时；②呼吸困难,痰量多且稠、引流不通畅时；③咳嗽反射弱、呼吸肌力低、排痰能力差时。应尽早上呼吸机,机械通气能有效提高氧供、改善氧合,还可以降低呼吸做功及氧耗[6-7]。（3）选择合适的模式及参数,通气早期可选用控制模式,而后尽早改用同步间歇指令通气[SIMV（PCV）+PSV]模式,及早期适当的镇静更有利于患者呼吸肌充分良好休息；待患者休息良好后尽早撤或减镇静药量,恢复和锻炼自主呼吸,有利于尽早脱机拔管；而选择同步间歇指令通气SIMV（PCV）+PSV模式进行控制气道压及潮气量,有利于降低气胸的发生率[8]。（4）把握好脱机拔管时机,必要时配合无创呼吸机辅助呼吸序贯治疗,当患者神志清楚、肌力恢复、体内恢复、痰液变稀、痰量减少、体温正常、血象正常、咳嗽反射及排痰能力较强时,达到了肺部感染控制窗（PIC窗）时尽早脱机拔管,必要时配合无创呼吸辅助呼吸,有利于减少住院时间及再插管率、气切率。（5）尽量降低气切率,因AECOPD患者再住院率高、再次机械通气率高,气切后,再拔管及及气切非常困难且气切易发生气道堵塞,再次住院治疗困难加大,不利于延长其生存时间。（6）机械通气时应严密监测病情、呼吸机监测参数,从而防止或尽早发现并发症并能及时处理,当出现人机不协调、患者烦躁、血氧下降、呼吸频繁、呼出潮气量小于吸入潮气量、血流动力学不稳定、听诊肺部呼吸音消失减弱时,要考虑为自发气胸。立即行床旁胸片、或肺CT检查或行诊断胸穿,一经诊断,应即刻行胸腔闭式引流。

表1 入科及转出时血气分析对比表

[1] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：29-41.

[2] 陈建华.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并意识障碍的临床研究[J].当代医学，2014，20（14）：1-2.

[3] 刘颖，薄晓霞，郭子臣，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭40例临床分析[J].中国医药科学，2014，4（3）：195-197.

[4] 刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：510-514.

[5] 杨丽霞，董丽，闫丽丽.序贯机械通气在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用研究[J].临床肺科杂志，2013，18（5）：929-930.

[6] 孙治霞，韩丽华，申亚晖，等.有创机械通气不同实施时机对慢性阻塞性肺疾病急性发作合并重度呼吸衰竭患者治疗疗效的影响研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：767-768.

[7] 石玉花.ICU对COPD急性发作合并重度呼吸衰竭患者不同时机有创机械通气的疗效观察[J].临床医学，2013,32(27)：105-106.

[8] 黄忠.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略[J].中国社区医师（医学专业），2013,15(9)：63-64.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.022

江西 343000 江西省井岗山大学附属医院ICU （韦华章 傅帆）