成人异常子宫出血的误诊原因分析及诊断新进展

时间：2024-08-31

吴丽琼

成人异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）为妇科常见病之一，找出出血原因为治疗前提。临床上有多种诊断方法，但由于成人AUB可因器质性或非器质性因素导致发生误诊情况，易出现误诊情况[1]。鉴于此，本文通过对各诊断方式特点进行分析，找出误诊原因，并对比各诊断方法优缺点，降低误诊率，确定诊断新方向。

1 成人AUB病因

成人AUB病因主要为功能失调型出血或全身型疾病亦或是生殖道类疾病。一般对于成人AUB症状，若认定为病患子宫内部发生器质性疾病病变，例如子宫肌瘤或宫颈癌等，需手术治疗。若是功能性因素导致出血，可应用药物治疗[2]。有报道显示，经过对4000例成人AUB病患进行检查研究后发现[3]，子宫内膜为正常者占45.8%，发生息肉者占28.7%，增生过者长占16.2%，子宫内膜癌者占2.9%，子宫肌瘤者占0.9%。此结果显示成人AUB子宫内病变大多为良性，但亦有少量恶性，因此，选择适合病患的诊疗方法，既可降低误诊率，又可避免患者接受过度治疗。

2 成人AUB诊断方法及特点

2.1 诊断性刮宫诊断性刮宫（简称诊刮）指用刮勺在宫内膜取样做病理性检查，用来协助诊断。对于成人AUB症状，诊刮是最经典、最普遍的诊断方法。但因为诊刮是在非可见状态下，盲目对宫腔内组织进行刮取，存在盲区，刮宫不全面，易造成漏诊。如病变微小，用诊刮难发现，导致误诊。据报道可知[4]，对169例病患采取诊刮方式诊断，其中对于子宫内膜息肉漏诊率高达59%，子宫内膜癌漏诊率达15%。研究发现[5]，诊刮结果是阴性的病例，有20%在复诊时被确诊子宫内膜癌。诊刮存在严重并发症，例如可能发生子宫穿孔和出血以及感染等诸多症状。当宫腔镜等新的诊断方式不断推出，之前被作为经典法的诊刮，因其较高漏诊率、误诊率而逐渐被取代。

2.2 子宫内膜活检（endometrial biopsy，EB） EB 检查是指对待检子宫行Pipelle法或Novak法，亦或是Vabra法等方案诊断。该检查方法操作简单，适合门诊实施，还具有费用低、安全性高等特点。且通常进行该检查时不需麻醉。区霞晖等对40例被确诊是子宫内膜癌的病患行Pipelle法检查，结果发现，此法对内膜癌产生的诊断敏感性达到97.5%。此外，郁琦等对37例子宫内膜癌病患以Pipelle法行内膜取样分析后却发现，敏感性仅为67%；同时，具有高分化和体积小，以及微小浸润型肿瘤极易漏诊的缺点。姚恒等对2910例成人AUB病例行活检术，结果表明，该法对子宫内部良性病变特异性不高，特别对绝经后女性。其中有9%病例取样不成功，18%因样本少无法进行分析，但是这些病患中有25%宫内发生病变，甚至癌变。Sharma等通过对800例无症状围绝经期以及绝经后妇女以内膜活检法实施筛查，结果发现，萎缩型内膜占比46%，且恶性病变发现率非常低，例如，内膜癌仅是0.13%，而内膜非典型性增生者为0.63%。因此，多项研究均证实内膜活检法对排除宫内病变敏感性低，如检查结果为阴性但患者仍出现AUB情况，需采取进一步检查。

2.3 宫腔镜检查在1869年时，学者Pantalione第1个将宫腔镜应用在子宫检查，伴随医疗技术不断发展、微创观念以及微创外科等方向的形成，使得宫腔镜应用于临床改变传统型妇科病症诊断及治疗格局，加之其可发挥创伤小和恢复快、并发症较少、可保留子宫等诸多优点，在临床得到广泛应用。吴俊改等研究表明，以宫腔镜检查可明显提升诊断率，其中未绝经病患宫内病变以肌瘤和内膜息肉，及内膜增生较长和内膜癌为主，在绝经病患中以内膜萎缩型变化比较常见，但复杂性增长过长以及内膜癌比例显著增高。宫腔镜检查运用纤维式光源内窥镜进入宫腔，可放大所观察部位。充分膨宫后，宫腔镜可直观整个宫腔，包括宫角及输卵管等隐蔽位置。其可准确确定病灶位置、范围大小及外观性质，便于初步判定病变程度。潘翠金研究表明，先根据宫腔镜检查确定病变情况后，再进行活检或病变切除手术等，更合理有效。宫腔镜检查有创伤小、恢复快、并发症少及可保留子宫等特点。且该方法诊断准确率高，被认为是确诊成人AUB金标准。需要指出的是，使用宫腔镜对病患检查时并发症亦较少，发生率仅小于2%，通常仅表现在大部分病患在检查过程有些许不适感觉，但亦有大约5%的病患可经历比较严重的疼痛感觉亦或是血管迷走性反射。

2.4 阴道超声检查超声技术因其无创、便捷及安全可靠等优点被广泛应用。目前超声常作为成人AUB诊断的首选方法。阴道超声（transaginal sonography，TVS）通过将探头放于阴道内，距离靶器官更加接近，能够对子宫的轮廓、厚度及宫内病变等检查清晰反应。TVS还可对宫内病变与子宫肌层之间的关系进行观察。有学者通过对500例绝经后出现AUB病患实施TVS检查，对结果进行统计，意外发现9例卵巢癌患者。证实TVS对宫内病变的筛查具有较高敏感性。临床有研究[16]对TVS筛查病患宫内病变敏感性，结果发现，在诊断AUB时其敏感性在48%～96%间，特异性在68%～95%间。

2.5 新型子宫声像造影术（sonohysterography，SHG）此技术主要经双腔管亦或是Foly管将15～20mL无菌化生理盐水向宫腔注入，之后行TVS检查。而生理盐水既可膨大宫腔，还可用作对比剂，让内膜及宫腔于超声图像中更为清晰地显示，利于精准测量病患单层的内膜厚度并鉴别局部及弥散型病变，以丰富诊断信息，提升诊断准确率。Katsetos等研究表明，SHG技术可确定出病患宫内病变实际位置及大小，其主要通过评估病变和肌层关系，以及累及至肌层的范围，从而指导合理术式，例如，若SHG评估大于50%肌瘤组织在宫腔中较为突出，则适合行腹腔镜联合肌瘤挖除术，而若小于50%肌瘤组织在宫腔中较为突出，则以经腹手术较为合适。此外，近年来三维超声技术亦提升诊断准确性，这是因为其可整体性立体化地将整个盆腔予以完整呈现，可从各层面和各角度进行成像，从而提供出更加详细的信息。然而，张帅等报道证实，三维超声诊断敏感性约为91.9%，而特异性约为98.8%，但缺乏大规模及大样本研究。

3 AUB误诊原因

在临床诊断AUB时，往往有较多因素会导致误诊，但具体而言，主要有以下几点。（1）被误诊的病症缺少典型性症状体征，亦或是微小器质型病变。（2）据美国妇产科学会研究表明，诊刮时通常只能够刮出70%～80%子宫内膜，存在20%～30%盲区。同时内膜息肉还容易被刮碎，并混进内膜送检，导致病理检查较为困难，影响诊断结果。（3）病变处于隐袭或者微小状态，即使行特殊检查亦较难发现，例如子宫内膜癌疾病等，以B超检查仍较难准确判断。（4）检查手段并不完善，或由于条件受限，事实证明，单一性检查并不能完全呈现诊断结果，而极易造成误诊。（5）妇科出血性疾病的影响。（6）其他客观因素的影响亦会导致误诊，例如诊断人员技术水平的高低等。

4 联合诊断新趋势

需要指出的是，上述任何单一方法对AUB的单一检查均未达到100%诊断结果，事实上没有一种诊断方法可以完全准确地诊断某一疾病，因此仍存在漏诊和误诊可能，加之诊断结果情况又可受到各种因素干扰，本着对病患身体健康以及生命安全负责的态度，在临床上应视情况将各类诊断方式联合起来加以使用，增加诊断优点，互补有关缺点，例如可将声像学检查方案与宫腔镜检查方案予以联合，共同得出诊断结论，从而进一步辅助临床分析和治疗，最终更加完美地服务女性病患。张克群等研究表明，使用两者的联合诊断方案，对于AUB的诊断敏感性达到99.7%，具有重要意义。事实亦证明，联合检查方案亦为AUB诊断发展趋势，必将影响深远。