急性门静脉血栓形成的临床诊断及治疗方法研究

魏俊凌

门静脉血栓形成（portal veno usthrombosis，PVT）在临床上较为少见，但是预后十分严重，由于PVT发病具有隐匿性，临床常因对该病认识不足而出现漏诊、误诊[1]。关于外科脾切除术后形成门静脉血栓及肝硬化合并门静脉血栓形成的相关文献报道较多[2]。为进一步探讨急性门静脉血栓形成的临床诊断及治疗方法，本研究对46例急性门静脉血栓形成患者的临床资料进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院2010年6月～2013年6月收治的46例急性门静脉血栓形成患者作为研究对象，其中男28例，女18例，年龄20～78岁，平均（45.8±2.6）岁。其中34例首诊入外科；12例首诊入内科，在经外科会诊后，转外科治疗。其中16例为肝硬化合并PVT，7例为原发性PVT，23例有脾切除史及门体静脉断流史。46例PVT患者中，41例有腹痛、腹胀、发热症状，4例合并血性腹水、肠坏死，5例合并上消化道出血。血小板水平在40×109～468×109/L，平均（158.8±20.1）×109/L，13例出现血小板升高；纤维蛋白原（Fbg C，fibrinogen C）水平 0.66～5.07g/L，平均（2.58±0.8）g/L，3例出现 Fbg C升高；凝血酶原时间（prothrombin time，PT）12.5～26.8s，平均（15.3±2.1）s，8 例出现PT延长。46例均在入院后经影像学检查或血管超声造影后确诊，其中12例经MRI、CT检查确诊，25例经血管超声造影确诊，9例经MRI和血管超声联合检查证实。

1.2 方法 （1）药物治疗。溶栓治疗：应用尿激酶做溶栓治疗，静脉滴注15～25万U尿激酶(山东绿叶制药有限公司,国药准字H37022014)，同时皮下注射100mg肝素(北京赛升药业股份有限公司,国药准字H11020362)抗凝，1次/d。祛聚治疗：口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，100mg/片），1片/次，1次/d。药物治疗均持续用药5～7d，每日对患者的PT、凝血酶原标准化比（PT-INR，prot hrombin t ime-international normalized ratio）进行监测，使PT-INR、PT水平分别保持在2～3、25～30s。

（2）手术治疗。Fogarty取栓术：将肠系膜上静脉切开，使用Fogarty带囊导管将门静脉中的血栓取出，经胃网膜右静脉插管，在门静脉置泵。并在术后经导管应用尿激酶，做溶栓治疗，溶栓治疗与上述方法相同。双介入溶栓术：股动脉插管后，将导丝置入脾动脉，在导丝导引下，经皮穿刺，经脾插管入脾静脉。在X线透视下，观察标记导丝，明确静脉穿刺点。在成功刺入脾静脉后，将导管插入做血管造影，确认血栓范围。在介入溶栓前，先静脉注射肝素钠，剂量为50IU/kg，并使用导丝（J型头段）、导管（猪尾型）将血栓捣碎，然后插入侧孔导管（4F直头）做局部溶栓。在手术过程中，应用30～80万IU尿激酶，并对活化部分的APT进行监测，将其保持在正常水平的2.5倍左右，待门静脉主干中的多数血栓松动、溶解后，持续使用侧孔导管溶栓，10～15d后拔除导管，并持续应用肝素，抗凝治疗14d，然后改为口服阿司匹林，持续用药6个月，并定期对出凝血指标、血常规指标进行检测。

1.3 疗效评价 通过行门静脉超声检查，评价治疗效果。门静脉血栓全部或基本消失为治愈；大部分门静脉血栓溶解，>50%的门静脉管腔再通为好转；门静脉管腔有>50%被堵塞为无效。

1.4 统计学方法 本次研究数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例患者中，26例实施药物治疗，其中痊愈16例，好转4例，无效4例，死亡2例（多器官功能不全1例、肝功能不全1例），治疗总有效率为76.9%（20/26）；其他20例及4例药物治疗无效者转行手术治疗，其中10例行Fogarty取栓术，14例行介入溶栓治疗，其中痊愈18例，好转3例，无效1例，死亡2例，治疗总有效率为87.5%（21/24），其中死于严重感染1例，多器官功能衰竭1例。手术治疗PVT的总有效率显著高于药物治疗，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

表1 药物治疗与手术治疗的疗效对比[n]

3 讨论

3.1 急性门静脉血栓形成的临床诊断 对于有门静脉系统手术史（如肝脏部分切除术、脾切除术等）者，若出现持续胸痛，有肠鸣音消失、血性腹水、腹胀体征，再通过实施相关的影像学（如MRI、CT、B超等）检查，通常都可明确诊断[3]。在急性PVT的诊断检查中，血管彩超检查是首选影像学检查手段，针对肠腔积气的疑似病例，可行血管增强MRI检查或CT检查。在实施MRI或CT检查时，PVT的影像学特点典型，比超声检查更容易确诊[4]。PVT的其他检查主要有凝血功能及血常规检查。本次研究显示，46例患者中有13例出现血小板升高，33例患者的血小板水平维持在正常水平，同时Fbg C升高也仅有3例，PT未发生缩短，甚至还有8例患者的PT延长，这表明Fbg C、血小板升高并不是形成门静脉血栓的主要原因。静脉系统相关手术是导致PVT的一个重要原因，据相关文献报道[5]，静脉断流术后形成门静脉血栓的几率为6%～39%，肝硬化发生PVT的概率为0.6%～2.0%。本组病例中，23例有脾切除史及门体静脉断流史，占50.0%，16例为肝硬化合并PVT，占34.8%。

3.2 急性门静脉血栓形成的临床治疗 在发生急性PVT后，非手术治疗为首选治疗手段，常用的非手术疗法主要有溶栓治疗、抗凝治疗及祛聚治疗。有研究显示[6]，抗凝治疗门静脉血栓的再通率为45%，同时应用抗凝和溶栓治疗，可有效提高血管再通率。本组患者中有26例实施药物治疗，治疗总有效率为76.9%（20/26）。对于肠坏死患者、消化道严重出血及药物治疗无效者，需尽早行手术治疗或介入治疗，常用手术疗法包括断流术、体腔分流术、血栓内膜剥脱术、门静脉取栓术等[7-8]。本组患者中有24例转行手术治疗，治疗总有效率为87.5%（21/24）。总之，临床诊断急性门静脉血栓形成常出现漏诊、误诊，对于大多数门静脉血栓，尽早实施药物治疗均有效，对于病情严重者，则需尽早行介入治疗或手术治疗，以降低患者病死率。

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[5]蒋胜昌,郭锦涛.急性门静脉血栓形成1例报告[J].中国医学创新,2010,7(7):191.

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