肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤的疗效探讨

苏光东

肝血管瘤大多数属海绵状血管瘤，可发生于任何年龄，女性明显多于男性，可为单发或多发，是较常见的肝脏良性肿瘤，尸检发现率为0.4%～7.3%[1]。当血管瘤瘤体较大、生长速度较快而出现临床症状，或者位于肝包膜下，有自发性或创伤性破裂出血潜在危险可能危及生命时，宜尽早治疗。国外报道其出血的死亡率高达78%[2]。传统治疗常以手术为主，肝血管瘤外剥除术和肝切除术虽然有效，但容易出现胆漏、切口感染、尿路感染、肺不张等严重手术并发症，创伤及危险性大、出血多，病死率高，而对多发、位置较深或病变侵及肝脏两叶者，手术效果多很不理想，特别是巨大肝血管瘤，位于肝门附近者，外科手术切除非常困难。近年来的腹腔镜行肝血管瘤切除术及腹腔镜下肝动脉结扎局部放疗，术后常有复发，不宜常规施行；口服类固醇药物及肌注α干扰素药物治疗、超声引导下硬化剂注射、射频消融、微波固化等适应证不宽，疗效尚需充分的评价和肯定；不能切除的、有Kasabach-Merritt综合征等严重并发症的巨大肝血管瘤也可考虑原位肝移植术，但因属于非常规疗法及供肝源不足等原因，而限制其临床广泛应用。随着介入放射学的发展，采用平阳霉素碘油乳剂、鱼肝油酸钠、无水乙醇、海藻酸钠微球等栓塞剂进行肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤日益增多，越来越显示出其优越性和广阔前景。

内蒙古牙克石市人民医院自2011年4月-2012年12月先后对6例有临床症状的肝血管瘤患者采用平阳霉素碘油乳剂肝动脉栓塞治疗， 取得了较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例（男2例，女4例）患者，年龄55～73岁，平均59岁。所有患者行B超、CT检查而确诊，其中肝右叶4例，肝左叶1例，肝左、右叶同时发生1例。肿瘤单发5例，多发1例，瘤体面积在4.0 cm×4.9 cm～7.9 cm×9.0 cm。有不同程度肝区不适、右上腹隐痛等临床症状5例，另有1例尚有腹胀、食欲不振等临床症状。术前肝功能检查轻度异常3例，凝血4项、肾功能、AFP和CEA等实验室检查均正常。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 心肝肾功能检查及出凝血时间、AFP、CEA检测，碘过敏试验、腹股沟区备皮，术前禁食水4 h，术前30 min肌肉注射地西泮或苯巴比妥。

1.2.2 平阳霉素碘油乳剂的配制及用量 平阳霉素8～24 mg加入10.0～20.0 mL超液化碘化油中，反复抽吸配成乳剂。PLE用量依据肿瘤大小、栓塞过程中肿瘤血管流速、结合肿瘤内富血窦抑或乏血窦等血供情况而确定。

1.2.3 造影及栓塞 采用Seldinger技术，于右侧腹股沟下方0.5～1 cm股动脉搏动最明显处，行股动脉穿刺，常规腹腔动脉干及肝总动脉造影，必要时行肠系膜上动脉造影，在DSA引导下根据瘤体所在位置将4.0 F或5.0 FRH导管或3 Fsp微导管超选择性插入肝左或肝右动脉造影明确诊断，细致观察肿瘤的部位、大小、数目、形态、染色特征、血供情况及有无肝动脉-门静脉瘘及肝动脉-肝静脉瘘，估计栓塞剂用量，进一步超选择插入理想供血靶动脉后，缓慢、脉冲式注入PLE栓塞剂，当肿瘤内血流减慢或停滞，或瘤周门静脉细小分支（小的门静脉分支）显影后，或直接供血动脉刚刚发生反流时终止栓塞。经导管注入PLE 15 min后重复造影及常规摄肝区X线平片1张，见血管瘤异常血窦染色完全消失，肿瘤供血动脉闭塞，腹腔动脉主干及其正常大分支保持通畅，证实栓塞成功。术后1周测血常规和肝功能等，术后行常规生命体征监测、护肝及护胃、止吐、镇痛等对症治疗。

2 结果

2.1 肝动脉造影表现 术前肝动脉造影显示肝动脉分支拉直或受压移位，肝动脉及血管瘤供血动脉无明显增粗或略增粗，动脉早期即异常血窦显影，囊状扩张血窦常于注射造影剂后8～10 s内显影最清楚，边缘清晰，表现为肿瘤边缘锐利的点、团状造影剂浓染，呈环状沿瘤体周围分布，状如“爆米花”或“小绵球”样，多发者呈“树上挂果征”。随时间推移，造影剂逐渐变淡，并由周边向中心扩散，沉积于血窦内，状如“雪花”，显示病变大体形态，均无门静脉显影。血窦染色常维持到肝实质后静脉期，持续不退，可持续显影达20 s或更长时间，为“早出晚归”表现。平阳霉素碘化油乳剂栓塞后见碘油首先呈斑点状在周边血窦内沉积，随后范围扩大充填大部分或整个瘤体。血管瘤异常血窦染色完全消失，血管瘤供血动脉闭塞，腹腔动脉干及其正常大分支通畅。

2.2 栓塞效果 本组病例栓塞后3周～4个月临床伴随症状均由明显减轻到消失。随访5～13个月，复查肝脏彩超或CT提示瘤体均有不同程度缩小。根据世界卫生组织(WTO)实体瘤疗效评价通用标准，栓塞治疗后血管瘤体最大直径及最大垂直径乘积缩小＞50%为显效，血管瘤体的两径乘积≥25%为有效，两径乘积缩小或增大均＜25%为无效[3]。本组显效2例，有效3例，有效率为83.33%；1例两径乘积缩小＜25%，但瘤体内血流信号均减弱，考虑与随访时间短有关；1例半年后经再次栓塞治疗，瘤体缩小50%以上。

2.3 不良反应与并发症 本组患者术后均有不同程度肝区、上腹不适或疼痛。其中2例出现恶心、呕吐和1例术后3 d内低热，经密切观察和对症治疗，持续2～7 d后均消失或明显减轻。3例肝功能有轻度损害，主要为ALT及AST轻度升高，经对症治疗术后4～8 d恢复正常。4个月后不适或疼痛均消失无反复。无严重并发症发生。

3 讨论

CHL镜下病理改变主要是由很多大小不等而扩张的、腔壁衬以单层内皮细胞的异常血窦构成，血窦缺乏肌层和内弹力层及网状内皮、淋巴系统，缺乏吞噬和廓清作用[4]，这些病理组织学特点给介入治疗提供了理论依据。碘油是一种液态栓塞剂，可沉积滞留在肝血管瘤内，阻断瘤体血供，同时作为平阳霉素载体，使之积聚在肿瘤内。平阳霉素(PYM)具有非特异性的抑制和破坏血管内皮细胞并产生纤维化的祛血管作用。平阳霉素碘油乳剂注入肿瘤血管后，由于瘤体内没有正常血管、胆管和肝细胞，限制了碘油的分解和流失，因而PLE能充填并长时间滞留于血窦中，加之平阳霉素缓慢释放，持续破坏血管内皮细胞，造成血窦内皮坏死和血栓形成及纤维化，碘油和平阳霉素两者协同叠加作用，终至血窦持久栓塞、瘤体组织逐步纤维化，导致肿瘤缩小，从而使临床症状明显缓解以至消失，同时大大降低肿瘤破裂出血危及生命的几率[5]，达到临床治疗目的。本组6例采用平阳霉素碘油乳剂作为栓塞剂，选择性动脉栓塞治疗肝血管瘤，有效率达83.33%，症状缓解率达100%。肝血管瘤栓塞术后部分患者出现不同程度不良反应，表现为肝区或上腹不适、疼痛、轻度发热、恶心、呕吐，持续2～7 d，轻者不予处理，较重者给予对症治疗后明显缓解或消失，4个月后肝区不适或疼痛完全消失无反复。本组6例肝海绵状血管瘤经用平阳霉素碘油乳剂栓塞后，均达到临床症状明显缓解或消失，经术后随访，瘤体明显缩小，均未出现严重并发症，未见肿瘤复发增大，达到较理想治疗效果。证明此方法疗效确切可靠。有学者报道[6]，注入平阳霉素碘油乳剂后，加用明胶海绵或弹簧圈栓塞瘤体较大的肝血管瘤供血血管，可提高疗效。

为避免肝衰、胆囊坏死、区域性肝坏死的胆汁性脓肿、胆管坏死及狭窄，受损肝叶萎缩、纤维化、脾液化等严重并发症的发生，关健是对肝血管瘤进行超选择肝动脉插管，尽量接近瘤体，以确保肝血管瘤以外的正常肝组织中不被栓塞；并且选用适当及适量的栓塞剂，在连续性X线透视下间歇脉冲式、缓慢而勿用力地推注栓塞剂（PLE），一般不可超过0.5 mL/s，并认真细致观察栓塞剂进入情况，随时调节注入速度。若血管造影显示瘤体较大且血管湖稀少，平阳霉素碘油乳剂用量要相应减少，均以完全充填血窦为标准，切勿因栓塞剂推注时返流或应用过量而损害正常肝组织及异位栓塞胆囊等器官；对肿瘤较大或跨肝叶分布，肿瘤存在多支血供，而单次完全栓塞困难者，可先行栓塞主要供血动脉，6个月后再分次分支介入治疗，这种情况首次不可追求彻底栓塞，切勿不分具体情况强求一次全部栓塞完毕。同时栓塞前后可以应用1%～2%利多卡因3～10 mL经导管注入，以预防和处理血管痉挛。另外，对栓塞前肝血管瘤造影表现的正确评估至关重要，如果发现有肝动脉-门静脉瘘，则一定要先对该瘘进行正确堵瘘处理或将微导管越过瘘口后，方可进行栓塞，绝不能贸然直接注入平阳霉素碘油乳剂，以防严重并发症的发生。如果肝血管瘤仅部分染色或为肝内广泛多发，则加行肠系膜上动脉、膈下动脉等造影明确肿瘤靶血管，以防肿瘤栓塞不完全，当发现存在肝动脉变异供血时，则分别行相应供血血管超选择插管栓塞治疗。总之，只要术前正确把握适应证和栓塞剂的选择，术中认真细致，精细操作，避免过度栓塞、误栓，加强无菌操作，不断提高技术熟练程度，围手术期对各种并发症的预防和处理了然于胸，并从容应对、正确处理，就能有效减轻不良反应，未雨绸缪，防患于未然，避免造成严重并发症，就能保证肝动脉栓塞疗效确切，达到治愈肝血管瘤的目的。

综上所述，采用供血动脉栓塞治疗肝血管瘤，方法简便、可操作性强、创伤小、恢复快、反应轻、并发症少、住院时间短，可重复分次治疗，是相对手术更安全而有效的方法；而且相对手术治疗适应证广，不论其病变范围大小，是否位于非同一肝叶，是否位于肝门部，单发或多发均可适用。 应在二、三级医院推广应用，使之成为肝血管瘤首选的治疗方式。

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