经皮冠状动脉介入治疗冠心病的临床治疗进展

蒙冬生

冠心病又称为冠状动脉性心脏病，是指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，即动脉粥样硬化病变。随着斑块的增多会造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛[1]。经皮冠动状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法，随着医疗设备及技术的不断发展，PCI技术也得到了不断的发展，在冠心病临床治疗中得到了广泛的应用。本文就这PCI治疗冠心病的临床研究进展综述如下。

1 手术指征[2]

（1）慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据；（2）对于不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，应及早进行介入治疗；（3）急性ST段抬高性心肌梗死患者及早开通梗死相关血管，可较好地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

2 治疗技术

2.1 经皮冠状动脉球囊血管成形术 经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）是根据病变的特点是采用适当的压力通过股动脉或桡动脉将引导管送至待扩张的冠状动脉口，沿导引钢丝将相应大小的球囊送至狭窄阶段进行一定时间的扩张，来解除狭窄，但单纯采用此种技术易发生冠状动脉急性闭塞（术后24 h内发生率3%～5%）和再狭窄（术后6个月内发生率25%～50%）[3]，因此目前临床治疗中已较少单独采用PTCA。

2.2 冠状动脉支架植入术 冠状动脉支架植入术也即是心脏支架手术，是将网状带间隙的支架置入冠状动脉内狭窄阶段，撑开狭窄的血管壁，使病变血管恢复畅通。这种手术方法能减少PTCA会后的血管弹性回缩，降低冠状动脉急性闭塞的发生率，但仍存在术后在狭窄问题[4]，早期采用的裸金属支架术后再狭窄发生率为20%～30%，通过在裸支架表面增加有生物相容性涂层和药物的药物洗脱支架将再狭窄的发生率降至10%以下，但药物洗脱支架内易产生晚期血栓。开始是不可降解药物洗脱支架，以Cypher和TAXUS为代表的药物支架，即为316 L不锈钢支架平台+不可降解聚合物载体+抗增生药物（如雷帕霉素、紫杉醇）模式，现主要为钴铬合金支架平台+不可降解聚合物载体+抗增生药物，支架小梁更纤细，再狭窄率更低。目前完全生物可降解聚合物的新型支架亦应用于临床，从而应用强抗栓药物时间缩短，可能减少药物支架内晚期血栓形成。下一代支架革命为完全可降解支架，亦正进行深入研究中，其在治疗上更接近人体结构，符合冠状动脉生理。

2.3 冠状动脉旋磨术 此种手术是根据“选择性切割”的原理采用橄榄形的带钻石颗粒旋磨头选择性地磨除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，在严重狭窄伴重度钙化的病变中应用较为广泛[5]。

2.4 其他 以负压抽吸管将冠脉内的血栓抽出的冠脉内血栓抽吸多应用于血栓性病变或大隐静脉桥血管病变中[6]；支架内再狭窄病变或显微组织增生为主的病变通常会采用切割球囊成行术[7]；准分子激光成形术、冠脉内放射治疗可用于治疗再狭窄，但目前临床应用较少[8]。

3 介入路径

3.1 股动脉路径 经股动脉入径是心脏介入检查和治疗中的传统方法，其穿刺成功率高，但术后须平卧24 h以上，下肢制动，且出血、血肿、动静脉瘘等并发症发生率较高[9]。

3.2 桡动脉路径 桡动脉穿刺的穿刺部位出血少，术后体位相对自由，且住院时间短、费用少，伤口不易感染，因此目前在PCI临床上已逐渐成为首选路径。陈跃武等[10]经桡动脉路径可满足绝大多数冠心病患者的介入诊疗,采用桡动脉途径进行冠心病介入治疗，术后局部及全身并发症桡动脉入径组为5.7%，股动脉入径组11.48%，差异有统计学意义（P<0.05）。

4 临床护理

4.1 临床护理路径 蹇祥玉等[11]参照香港屯门医院PCI临床护理路径方法，成立以科主任和护士长为骨干的临床路径推行小组，选择相关人员进行专门的理论培训及考核，对行介入治疗的冠心病患者进行护理，护理工作漏项、并发症发生率均低于行常规护理的对照组（P<0.05），患者舒适度、满意度均高于对照组（P<0.05），患者住院时间、卧床时间均少于对照组（P<0.01）。

4.2 心理护理 PIC治疗冠心病虽有创伤性小的优点，但作为有创性的一种治疗方法，同时需要花费昂贵的手术费和术后需要长期的服药来治疗，患者易产生了负性心理[12]。因此，在护理时给予消除患者心理障碍是提高护理质量的主要方面。在术前、术后通过现身说法讲述实例增强患者信心，主动接触患者心理，指导患者稳定情绪和自我调节并在护理上给予更多的关注，能有效地降低患者在术前的心理反应及负面情绪，提高患者治疗过程满意度[13]。

4.3 音乐干预 现代科学研究表明[14-15]，音乐声波有规律的频率变化作用与大脑边缘系统、脑干网状结构、非特异投射系统等通过中枢整合，产生心理生理效应，在倾听音乐时患者情绪在音乐情态的诱发中，获得释放与抒发，积极的情绪强化、消极的情绪弱化，通过音乐抒发情感，能兴奋自主神经系统，减轻或消除焦虑。王建辉等[16]对54例接受PCI治疗的冠心病进行音乐干预，音乐干预后实验组病人的焦虑发生率明显下降(18.5%)，干预前后病人S-AI评分差异有统计学意义（P<0.01）。

经皮冠状动脉介入治疗是恢复心肌血流再灌注，治疗冠心病的一种方法和策略[17]，具有对患者创伤小、治疗效果明显、死亡率较低等特点，经桡动脉入径术后的并发症发生几率小，是治疗冠心病的重要方法，在临床上应用广泛。

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