经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石的临床研究

李文杰 陈葵好 方建明 夏宏辉 郭国响 刘建

复杂性肾结石的残石率高，治疗较困难，目前仍无一种简单有效的治疗方式[1]。本文通过探讨2009年1月-2012年3月广东医学院附属南山医院收治的符合复杂性肾结石诊断的100例患者的临床资料，旨在探讨经皮肾穿刺微造瘘取石术对治疗复杂性肾结石的临床疗效[2]，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择符合复杂性肾结石诊断的100例患者，其中男62例，女性38例，年龄25～68岁，平均年龄（45.2±10.7）岁。排除标准：具有严重心肺功能障碍、严重感染或凝血功能障碍等手术禁忌证者。其中结石直径＞2 cm的大结石或铸型结石、鹿角样结石56例，肾下盏、肾内型肾盂结石23例，结石梗阻伴有严重肾功能障碍9例，肾盂输尿管交界狭窄伴肾结石12例。将所有病例随机分为对照组和实验组各50例，两组患者的性别、年龄、结石直径、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患者采用肾切开取石术手术治疗，均气管插管全麻，取健侧卧位，将腰部抬高，充分展平术侧腰部，取第11、12肋间切口打开Gerota腹膜，充分游离肾脏，不截断肾蒂血管，暴露肾盂，确定结石部位后纵行切开取出结石，若较大肾盂结石不易取出，可行肾实质切开，扩大实质裂口，阻断肾蒂，进行肾盂造影确定解剖关系，然后钳出结石，缝合肾实质裂口，并在肾盂旁留置引流管进行常规引流。实验组采用经皮肾穿微造瘘取石术治疗。均于全麻麻醉后取截石位，经膀胱镜逆行放置5～6 F输尿管导管达患侧肾盂，固定好导管后将患侧肾区垫高成拱形，通过X线或B超辅助仪器进行穿刺定位，预先向患侧肾盂内注入生理盐水或泛影葡胺显影剂，以便利于仪器定位和实时引导，穿刺点一般位于第11、12肋肩胛下角线至腋后线内的部位，然后在X线或B超引导下将18号穿刺针往中盏方向进行穿刺。对于无法从单通道将结石取尽者，可通过在第10～12肋下向上、下盏同时穿刺建立两条、或三条通道，穿刺进入目标肾盏后置入导丝，固定好导丝后退出穿刺针，以筋膜扩张器顺着导丝扩张，留置14～16 F的Peel-away鞘以建立经皮肾取石通道，经通道置入8 F或9.8 F肾镜，通过使用气压弹道碎石探杆击碎结石，将肾盂或肾盏内的结石依次清除。对于无法1次性清除的结石，可置入双J管从肾盏顺行到达膀胱，留置肾造瘘管，于7 d后手术取出结石。

1.3 观察标准 手术时间、手术一般情况、结石清除率及术后并发症等资料的统计。

1.4 统计学方法 将数据录入SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料以()表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 结果表明，实验组患者的手术时间、术中出血量明显少于对照组患者，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。而两组患者的结石清除率均≥90%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体结果见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较（）

表1 两组患者的临床疗效比较（）

注：与对照组比较，aP<0.05

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 结石清除率[n（%）]实验组 50 66.8±12.1a 95.7±17.8a 45（90.0）对照组 50 91.6±18.2 271.6±20.5 47（94.0）

2.2 两组患者术后并发症的比较 结果表明，实验组患者术后发生出血、感染各1例，而对照组发生出血3例、感染4例。两组患者术后并发症总发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。具体术后并发症结果见表2。

3 讨论

复杂性肾结石包括＞2.5 cm肾结石、鹿角状肾结石、多发性肾结石、蹄铁形肾结石、异位肾结石、孤立肾结石等。治疗复杂性肾结石的措施有开放性取石术、体外冲击波碎石[3]及经皮肾镜取石，其中经皮肾镜取石的清石率最高，但对于复杂性肾结石，传统经皮肾镜取石术经皮通道需扩张至26～36 F，易损伤小叶间血管，肾盏颈撕裂而导致大出血，术后肾皮质的瘢痕较大，且较粗肾镜难以通过狭小肾盏颈，不易将多发肾盏结石清除干净，从而阻碍了该技术的广泛使用[4]。而近年发展起来的经皮肾穿微造瘘取石术，其操作通道可缩小至14～18 F，以输尿管镜取代肾镜，使手术更安全、创伤更小、适应症更广，且输血率仅0.5%[5]。

表2 两组患者的术后并发症比较[n（%）]

此外，患者结石的大小、部位和梗阻程度的不同，所引起的肾脏损害也有所不同，因此手术前应对病人行全面检查，以便了解其肾功能情况，从而采取相对应的改善措施[1]。

结果显示，实验组患者的手术时间、术中出血量明显少于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），实验组患者的手术时间、术中出血量明显少于对照组患者。而两组患者的结石清除率均较高，均超过90%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组患者术后出血、感染等并发症均明显少于对照组，原因可能为经皮肾穿微造瘘取石术的手术时间较短、创伤较小[6-8]。采用经皮肾穿微造瘘取石术治疗时，穿刺点应选择于被穿肾盏可最大限度观察的位置；而多发结石可选择穿刺中盏较佳，因输尿镜活动范围较大，上下极均能兼顾。综上所述，经皮肾穿微造瘘手术治疗复杂性结石，其效果确切、安全有效，且并发症少，值得临床推广。

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[8]熊黎强，李强.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石65例[J].当代医学，2012,18（16）：112-113.