腰椎穿刺在CT不易发现的少量蛛网膜下隙出血的诊断价值

王兴容 曾懿 田德辉 王勇刚

自发性蛛网膜下隙出血（Subarachnoid henorrhage，SAH）是由动脉瘤(AN)、血管畸形、高血压动脉硬化等原因造成颅内血管破裂后血液直接进入蛛网膜下隙而引起，具有较高的致死率和致残率，占出血性卒中的20%[1]。CT具有无创，并能了解出血部位、范围、程度及其它异常改变性优点，对SAH的诊断有诸多帮助，但对于少量蛛网膜下隙出血，CT扫描容易漏诊[2]。笔者对47例自发性蛛网膜下隙少量出血患者螺旋CT及腰锥穿刺临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2012年6月自贡市富顺县第三人民医院收治SAH患者47 例（男32 例，女15 例），年龄21～69 岁，平均（45.1±2.6）岁，发病时间1～14 d，平均（4.7±2.9）d。有情绪激动等诱发因素者39 例。临床表现均有不同程度的头痛、恶心、呕吐，伴意识障碍13 例，偏瘫7 例，抽搐5例，颈项强直29 例，Kernig征阳性27 例，眼底出血5 例，颅神经麻痹23 例。有高血压病史21 例，糖尿病病史18 例。排除标准：原发性脑室出血及脑实质出血破入蛛网膜下隙患者。

1.2 方法 入院后即行头颅CT和L3～4间隙腰椎穿刺检查。设备使用日本东芝Asteion螺旋CT：仰卧位以眶耳线为基线(OM)向上开始扫描，层距、层厚均为10 mm。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.5 统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

47 例患者中符合Greere等[3]CT少量蛛网膜下隙出血分级标准的31 例（占65.9%），其余16 例患者CT未见异常。31 例CT阳性病例患者外侧裂、脑池、纵裂和脑间沟可见孤立的小片状或细线状稍高密度影，数值35～60 HU，厚度≤5 mm并局限于1～3处，其中17 例患者合并有侧脑室及第Ⅲ脑室扩大。31 例患者中不同发病时间与CT阳性率关系：＜1 d，88.9%（8/9）；＜3 d，80.9%（17/21）；＜7 d，40.0%（4/10）；＜12 d，33.3%（2/6）；＞12 d，0%（0/1）；＜3 d内CT阳性率83.3%（25/30）；＞4 dCT阳性率35.3%（6/17），经比较差异有统计学意义（χ2=11.1527，P＜0.01）。47 例患者腰椎穿刺均为血性或淡黄色脑脊液，压力增高，镜检可见红细胞，阳性率为100%（47/47），高于CT检查65.9%的阳性率，差异有统计学意义（χ2=19.2821，P＜0.01）。

3 讨论

蛛网膜下隙出血的典型表现为突然发病的头痛、呕吐和脑膜刺激征。自发性SAH以先天性动脉瘤破裂者最常见，情绪激动、排便用力、剧烈运动常为诱发因素[4]。CT扫描对临床确诊SAH有不可低估的作用。由于受诸多因素的影响，部分少量蛛网膜下隙出血并不能被CT发现，在CT扫描阴性时，不能排除SAH。本文所有患者CT检查阳性率为65.9%，而且随着发病时间的延长，阳性率由第1d的88.9%逐渐降低，与国内外文献报道第1d阳性率90%左右相符[5]，且发病时间距扫描时间越长，CT阳性率越低，一般发病后3d内CT扫描阳性率最高。所有患者腰椎穿刺阳性率为100%，明显高于CT检查阳性率（P＜0.01），有特异性，且腰椎穿刺操作简单、方便，还可进行测压和脑脊液置换，起到诊断和治疗目的，是首选方法。蛛网膜下隙出血CT扫描阴性原因可能是出血量少，很快与脑脊液混合、稀释、溶解消失，使CT检查的阳性率随发病时间推移，敏感性逐渐降低；出血量少，当蛛网膜下隙血红蛋白＜100 g/L时，表现为等密度，使CT不易发现[6]，当红细胞数2000 个以上时，表现为高密度影。

综上所述，对高度怀疑有蛛网膜下隙出血的患者，当CT扫描阴性时，应及时行腰椎穿刺和脑脊液检查，有条件可行数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA）检查，确定病因。

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