住院糖尿病患者强化治疗中低血糖反应104例观察与护理

刘建芝

美国糖尿病协会将强化糖尿病治疗定义为使用所有可以利用的手段使患者的血糖达到或接近正常的一种治疗糖尿病的模式[1]。目前应用较多的是胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗是纠正糖代谢紊乱的有效方法，但低血糖发生率增加被认为是胰岛素强化治疗中最常见的严重并发症，而且可能会引起致命的后果[2]，根据中国糖尿病指南对糖尿病低血糖症的定义，静脉血糖《3.9mmol/L即为糖尿病低血糖症，其中有交感神经兴奋（如心悸、焦虑、 出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如意识障碍、认知障碍、抽搐、昏迷等) 称为有症状低血糖，否则称为无症状低血糖。研究发现，住院期间发生低血糖的天数每增加1d，院内病死率增加2%，出院后1年病死率增加14%[3]，为减少低血糖反应的发生，保障患者安全，笔者观察104例应用胰岛素强化治疗的糖尿病患者发生低血糖反应的情况，并以此制定护理干预措施，先报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2011年11月-2012年11月南阳市第一人民医院内分泌科收治住院的104例（男60例，女44例）2型糖尿病患者，年龄30～80岁，平均54岁，均符合1999年WHO诊断标准，自愿参加本调查。排除妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷、严重心肝肾功能不全及严重感染患者等，其中2011年11月-2012年5月为干预前期，2012年5月-2012年11月为干预后期。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据糖尿病是否有并发症(心脑血管、肝肾功能、神经病变、糖尿病足、糖尿病视网膜病变)情况分为3组，即A组无并发症，共32例；B组合并1种并发症，共48例；C组合并2种及以上并发症，共24例。

1.2.2 治疗方法 患者住院期间均接受胰岛素强化治疗，三餐前皮下注射诺和灵R，睡前皮下注射诺和灵N。

1.2.3 监测方法 采用美国强生血糖仪末梢血糖监测，每天监测8次末梢血糖（三餐前、餐后2h及睡前、03:00血糖），血糖控制稳定后，连续3d佩戴美国美敦力公司生产的皮下埋入式CGMS对患者进行连续72h的血糖监测，按常规方法将探测头植入上臂肱二头肌下端外侧皮下，每天测4次指端血糖进行校正，有低血糖症状发作时随时监测和记录，同时记录饮食、运动、治疗及低血糖反应发生的时间、症状，72h后取下血糖记录器、用信号提取器采集数据并录入计算机，结合日志进行数据分析，观察期间所有患者要求尽可能少地调整他们的日常行为，用药时间遵医嘱，用药剂量保持不变。

1.3 统计学方法 应用Excel2000软件分组整理数据，采用χ2检验及相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有无并发症与发生低血糖的关系 在胰岛素强化治疗过程中，糖尿病无并发症组与仅合并1个并发症组，患者出现低血糖反应的发生率，两者间差异无统计学意义(P＞0.05)，而糖尿病合并2种及以上并发症组与无并发症组或仅合并1种并发症组相比，低血糖发生率差异均有统计学意义(P＜0.01)，且更多表现为无症状性低血糖(P＜0.05)。见表1。

表1 有无并发症与低血糖反应的关系

2.2 低血糖反应的时间特点 低血糖反应有显著的时间特征，多于患者餐前、睡前、凌晨1:00～5:00的睡眠期间发生。

2.3 干预前后发生低血糖情况 通过不断深化的血糖监测、健康宣教等护理干预，患者治疗依从性增强，在胰岛素强化治疗过程中，干预前后低血糖发生率有统计学意义(P＜0.05)，即干预后糖尿病患者发生低血糖风险明显降低。见表2。

表2 干预前后低血糖发生的情况

2.4 相关性分析 104例患者在胰岛素强化治疗过程中，低血糖发生率与并发症个数呈正相关系。

3 讨论

3.1 病情观察 （1）密切观察病情变化，提高识别能力：观察患者神志和活动情况，如有面色苍白、乏力、饥饿、发抖、出汗、视力模糊、头晕、嗜睡等症状时应立即告诉医生，及时处理；（2）对糖尿病合并严重肝肾功能损害、老年患者、甲状腺功能减退、呕吐腹泻患者，提醒医生适量减少胰岛素的用量，并做好病情观察，指导患者血糖控制不宜过快过低；（3）高龄患者因反应性低，可能会出现夜间无症状性低血糖，直接进入昏迷状态，因此护理人员在高危时间加强病房的巡视，重视患者主诉，主动询问患者自我感受，观察其意识及判断能力，抚摸其额头，查看是否皮肤有汗，内衣是否潮湿等，以便及时发现无症状性低血糖，做到早发现、早诊断、早处理，争取抢救时间。

3.2 监测血糖 血糖监测是最常用、最可靠的病情监测方法。在胰岛素强化治疗期间，尤其需加强血糖监测，注重易发生低血糖的高危时间段的监测，并建立血糖记录本，根据记录找出血糖变化有无规律，糖尿病肾病、神经病变及初诊糖尿病血糖控制不稳定者要细心观察，当睡前血糖＜5.9mmol/L时，应适当加餐或调整睡前胰岛素剂量。

3.3 心理护理 由于长期服药和控制饮食，且病情发展出现多个并发症，糖尿病患者极其忧虑，情绪的波动引起血糖不稳定，因此在临床护理工作中，护理人员应与患者多沟通、多交流，及时疏通消除患者的消极悲观心理，使患者积极配合治疗。因此，护理人员及时针对不同文化背景、不同职业的患者进行不同的健康教育，以预防为主，防治结合。

3.4 健康教育 中国糖尿病指南将糖尿病的健康教育列为糖尿病基本治疗5项措施之一。

3.4.1 制订个性化饮食方案 兼顾高血压、高血脂、糖尿病肾病等不同的合并症，拟定个性化的饮食方案，少量多餐，若夜间频发低血糖或对胰岛素特别敏感的患者，匀出正餐部分作为睡前加餐用。

3.4.2 重点交接班 在交接班时，护士一定要详细了解患者的一般情况，如饮食、运动、胰岛素的使用情况及患者的心理状态，如患者纳差，合并急性胃肠炎或慢性肾功能不全，均有可能发生低血糖，应重点观察监测睡前血糖，以预防夜间低血糖的发生[4-5]。

3.4.3 如何预防低血糖的强化教育 (1)随身携带甜点(饼干、糖果等)以便必要时食用，可迅速缓解低血糖症状；(2)注射胰岛素后30min内一定要进食；(3)运动量因人而异，强度不宜过大，空腹时不宜运动锻炼；(4)随身携带DM诊断卡，以便发生意外时协助诊断方便救治；(5)严格遵照医嘱服药、进食，不可过度节食，不可自行加大药物剂量。

综上所述，住院糖尿病患者在胰岛素强化治疗过程中，通过加强血糖监测、护理巡视与健康教育等护理干预措施，不仅增加了患者在治疗过程中的依从性，低血糖发生率及严重程度均明显降低，同时在赢得低血糖发生时最佳救治时间、降低伤残率方面有着重大的临床意义，更好地达到医患共同期望的治疗效果。

[1]王国英.新诊断2型糖尿病及其胰岛素强化治疗[J].实用糖尿病杂志，2007，3(4)：6.

[2]贾伟平.血糖波动与靶器官损害[J].中华医学杂志，2006，86（36）：2524-2526.

[3]Turchin A,Scanlon JV,Matheny ME.Hypoglycemia and Clinical Outcomes in Patients With diabetes Hospitalized in the General Ward[J].Diabetes Care,2009,32:1153-1157.

[4]潘晓黎.糖尿病患者口服降糖药物的用药指导[J].中华护理杂志，2006，41(7)：668-669.

[5]黄琦玉.综合护理对糖尿病低血糖患者的影响研究[J].当代医学，2013，19（2）：116-117.