瑞芬太尼用于重型颅脑损伤围术期S 100 B蛋白及预后的影响

李丽梅 刘伟 陈思祖 郭秋娥 陈丽嫦

重型颅脑损伤患者的病死率和致残率较高，其治疗和预后不仅取决于原发性损伤的性质和程度，也与继发性损伤密切相关。神经组织蛋白S 100 B是存在于神经系统的特异性蛋白，是一种可反映脑部损伤的高灵敏度和高特异性的存在于血清的生化标志物，它的含量与脑损伤严重程度和预后密切相关[1]。脑损伤后，S 100 B的水平在血清中明显升高，且与脑损伤的程度有正相关关系[2]。瑞芬太尼麻醉药物，起效迅速、作用时间短，且不随用药时间延长而发生蓄积、术后患者苏醒快、可控性高。本研究通过S 100 B蛋白的变化研究瑞芬太尼在重型颅脑损伤患者围手术期的应用效果及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年9月-2012年12月接收的45 例患者，其中男30 例，女15 例，年龄18～69 岁，平均（34±14）岁。致伤原因：车祸伤24 例，打击伤7 例，高处坠落伤6 例，砸伤3 例，其他伤5 例。致伤类型：硬膜下血肿21 例，硬膜外血肿10 例，脑挫裂伤9 例，脑内血肿5 例。头部CT显示单侧脑半球脑肿胀23 例，全部合并有薄层硬膜下血肿，中线移位>1.0 mm，厚度≤5 mm；双侧5 例，仅有点片状高密度灶；脑内血肿17 例，血肿量>45 mL，中线移位>1 mm。将患者随机分成瑞芬太尼组、异氟醚组和非手术组各15 例。其中，瑞芬太尼组男9 例，女6 例，年龄19～67 岁，平均（35±14）岁，车祸伤8 例，打击伤2 例，高处坠落伤2 例，砸伤1 例，其他伤2 例。致伤类型：硬膜下血肿8 例，硬膜外血肿3 例，脑挫裂伤3 例，脑内血肿1例；异氟醚组男10 例，女5 例，年龄18～69 岁，平均（34±14）岁，车祸伤9 例，打击伤2 例，高处坠落伤2 例，砸伤1 例，其他伤1例。致伤类型：硬膜下血肿7 例，硬膜外血肿3 例，脑挫裂伤3 例，脑内血肿2 例；非手术组男11 例，女4 例，年龄19～66 岁，平均（36±13）岁，车祸伤7 例，打击伤3 例，高处坠落伤2 例，砸伤1例，其他伤2 例。致伤类型：硬膜下血肿6 例，硬膜外血肿4 例，脑挫裂伤3 例，脑内血肿2 例。3 组患者在性别、年龄、致伤原因和类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 瑞芬太尼组和异氟醚组患者术前30 min肌内注射鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉诱导时静脉注射异丙酚2.0 mg/kg，芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.12 mg/kg。瑞芬太尼组：芬太尼、异丙酚、维库溴胺诱导后插管，以瑞芬太尼维持麻醉；异氟醚组：芬太尼、异丙酚、维库溴胺诱导后插管，以异氟醚维持麻醉。非手术组采用传统非手术方法治疗。

1.3 观察指标 手术组分别于术前、手术结束时以及术后4h、12 h、1 d、3 d、5 d，非手术组于治疗前、治疗1、3、5 d，抽取静脉血，利用ELISA双抗体夹心检测法测定血清S 100 B蛋白含量，记录患者伤后半年格拉斯哥预后评分(GOS)，1～3 分划为预后恶劣组，4～5 分划为良好组，并比较之间的差异。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 13.0 对所得数据进行处理，计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者围手术期S 100 B蛋白含量比较 手术组术中和手术结束时S 100 B蛋白的含量持续升高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，手术结束时、术后4h、12 h、1 d、3 d、5 d，瑞芬太尼组S 100 B蛋白含量均明显低于异氟醚组，术后5d S 100 B蛋白的水平均低于非手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3 组重型颅脑损伤患者围手术期S 100 B蛋白含量变化比较（μg/L，±s）

表1 3 组重型颅脑损伤患者围手术期S 100 B蛋白含量变化比较（μg/L，±s）

注：与异氟醚组比较，aP<0.05；与非手术组比较，bP<0.05

组别 例数 术前 手术结束 术后4h 术后12 h 术后/治疗1d 术后/治疗3d 术后/治疗5d瑞芬太尼组 15 1.18±0.28 1.48±0.21 a 1.33±0.19 a 1.17±0.31 a 0.98±0.26 ab 0.88±0.18 ab 0.55±0.29 ab 异氟醚组 15 1.21±0.32 1.69±0.30 1.45±0.22 1.32±0.26 1.13±0.27 1.00±0.19 0.73±0.24 b非手术组 15 1.27±0.31 1.18±0.45 1.02±0.37 0.87±0.22

2.2 手术组预后比较 瑞芬太尼组15 例，半年后预后评分GOS 2分1 例，3 分1 例，4 分4 例，5 分9 例，预后良好13 例，占86.7%；异氟醚组15 例，GOS评分1 分1例，2 分1 例，3 分3 例，4 分4 例，5 分6 例，预后良好10 例，占66.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤是一种常见的外伤损伤，病死率高[3]，是一种常见的临床急症[4]，常见于硬膜下血肿、脑出血、急性硬膜外血肿、脑部挫裂伤等[5]。脑损伤标志物S 100 B蛋白含量的测定已有成熟的检测药盒提供，S 100 B蛋白的抗体夹心ELISA法，该法线性范围广，灵敏度高，重复性好，能为临床提供快速、可信的定量指标[6]。通过监测重型颅脑损伤患者围术期S 100 B蛋白的含量，可以评价最常用麻醉药物对继发性脑损伤的影响，评价在脑保护中的作用，为临床用药提供参考依据，探讨出最佳的麻醉药配伍应用于神经外科手术，使术中对重型颅脑损伤患者的继发性脑损伤降至最低，提高救治的成功率，降低病死率和致残率，减轻家庭与社会的经济负担。

瑞芬太尼为一种新型超短效阿片类药物，具有起效快、苏醒迅速、持续输注后半衰期恒定等优点[7]。神经外科手术时间通常较长，全身麻醉后易发生药物蓄积，导致苏醒延迟。手术操作过程中刺激强度常发生变化，需不断及时调整麻醉深度、保持相对平衡。另外，手术后外科医生需要及时对患者的意识评分，以确认手术效果。临床研究表明，瑞芬太尼对ICP、脑血流量、脑血管的CO2反应性及脑容积影响不大，适合用于神经外科手术麻醉[8]。

本研究结果发现，瑞芬太尼用于重型颅脑患者麻醉，可明显降低患者围手术期S 100 B蛋白的水平，减少脑损伤，预后良好性高，为外科手术静脉麻醉中较理想的药物。

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