剖宫产术后瘢痕妊娠的诊疗进展

周亭亭，王晓慧，聂影，叶辉，王玉琼

--综述--

剖宫产术后瘢痕妊娠的诊疗进展

周亭亭，王晓慧，聂影，叶辉，王玉琼

（兰州大学第一医院妇产科，甘肃 兰州 730000）

剖宫产术后瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处的一种特殊部位的异位妊娠，是剖宫产术后远期的严重并发症之一。一种特殊部位的异位妊娠，是剖宫产术后远期的严重并发症之一。由于过去十余年无指证剖宫产的增加，近期中国二胎政策的开放，其呈上升趋势。这将严重威胁孕产妇的健康。早期诊断，合理的临床分型，个体化的治疗措施是目前关注的焦点。

剖宫产术；妊娠；瘢痕；异位

剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种少见的特殊部位的异位妊娠，因其可能导致子宫破裂，严重的大出血等危及生命的并发症而受到临床医师的重视。近年来剖宫产率的上升，我国二胎政策的开放，诊断技术的提高及临床医师对本病的重视提升等使得本病的发生率呈上升趋势。多年来研究人员针对本病的发病机制、诊断技术及治疗方法，甚至临床分型进行了不断的探索。现就上述内容做一综述。

1 流行病学

1978年Larsen等报道了首例CSP[1]，到2002年国内外关于CSP的报道也仅19例，近10余年其发生率呈上升趋势，这种趋势与剖宫产率的上升相平行[2]。据Jurkovic及Seow等统计CSP的发病率约为1/1 800～1/2 216,占有剖宫产史异位妊娠患者的6.1%[3-4]。国内，2012年北京协和医院资料显示其发生率为1∶1 221，占异位妊娠的1.05%[5]。除了过去10余年剖宫产率的增加，临床医师对本病认识的提高及诊断水平的不断提高也使得本病的发病率呈上升趋势。

2 发病机制

该病的发病机制尚不明确且较复杂，大多数学者认为CSP的发生最可能与子宫创伤所致子宫肌层缺陷、有关，但欧阳振波等[5]认为瘢痕缺陷修补术并不能完全消除再次CSP的发生。Qian ZD等人[6]通过对蜕膜整合素蛋白β3及白血病抑制因子的研究发现其可能在CSP的发病机制中扮演重要角色。认为蜕膜整合素蛋白β3及白血病抑制因子在剖宫产术后子宫瘢痕处的表达增加与胚胎着床于瘢痕处形成瘢痕妊娠相关，并提出CSP的发生可能与局部子宫内膜的容受性变化有关。但该研究具有一定的局限性，需要进一步探索。

3 诊断

3.1 临床表现CSP患者临床表现常不典型。可能仅仅表现为少量阴道流血、下腹痛等症状，常与先兆流产、不全流产、妊娠滋养细胞疾病等混淆。

3.2 辅助检查

3.2.1 实验室检查 由于子宫切口瘢痕处血供较差，患者的血HCG及孕酮测定值与正常宫内妊娠相比多较低（血HCG值一般多低于10 000 U/L，孕酮值多低于25 ng/dL）,与其他类型异位妊娠相比亦无特异性。但可指导治疗临床治疗方式的选择，并可作为观察治疗效果的指标。

3.2.3 B超 B超是诊断CSP的首选诊断手段，其费用低，损伤小，准确率高。尤其是经阴道超声检查，其敏感度高达86.4%[7]。典型的超声表现为[8]：①宫腔与宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于剖宫产子宫切口部位；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至消失；④彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。阴腹超声联合的诊断准确率更高。但传统超声检查对血流的敏感度有一定的局限性，仍有误诊漏诊的情况。超声造影技术[9]是在常规超声的基础上发展起来的含有微小气泡的声学散射原理，增强后造影剂能明显提高血流的敏感度，显示感兴趣区域和周围灌注检查。不仅能正确判断妊娠囊的部位，而且可清楚地显示子宫瘢痕处蜕膜的血供及胎盘植入的部位，提高诊断的准确率。在临床实践中，利用超声造影进行预测可降低严重出血和子宫破裂的风险，但作为一种新技术仍需进一步探索、研究。

3.2.4 MRI 具有良好的软组织分辨率，是超声检查的重要补充手段。可准确地测量出病灶与膀胱间子宫肌层的厚度，对指导临床治疗，尤其手术方式的选择至关重要。但因其费用较高、耗时长，在临床应用中受到较大程度的制约。

3.2.5 内镜检查 宫腔镜检查可直接观察到妊娠部位情况，但检查过程中因需要膨宫，可能导致不可控制的子宫大出血，危及患者生命，因此需要操作者具有熟练的操作技能。腹腔镜检查可直观的观察到子宫下段瘢痕处情况。宫、腹腔镜还可用于CSP的治疗。

4 分型

早在2000年Vial等[10]提出了瘢痕妊娠的两分型即内生型和外生型。但该种分型缺乏用于指导临床治疗的可靠数据及定量指标。《剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》提出了三分法：Ⅰ型：妊娠囊少部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠囊少部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管空虚，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；并指出Ⅲ型中一种特殊类型即包块型（超声见瘢痕处混合回声包块向膀胱方向凸起）[8]。也有学者提出[11]：首先根据出血的风险及是否需要立即处理将CSP定义为风险型和平稳型。然后依据原子宫切口部位子宫壁厚薄程度将风险型CSP分为3型即：Ⅰ型可分为三个亚型Ⅰа型：瘢痕位置较低；Ⅰb型：瘢痕位置较高；Ⅰc型：巨大外凸病灶直径＞5 cm。Ⅱ型：厚壁型，子宫肌层瘢痕最薄处厚度≥3 mm。Ⅲ型：病灶部分位于子宫瘢痕部位，存在严重出血及凶险性前置胎盘的高风险。该种分类方法便于临床决策及处理时机、处理方式、甚至手术方式的选择，减少了治疗过程中人力、物力消耗。

5 治疗

CSP的治疗目前尚未形成规范，亦无统一的指南进行指导，多数患者经个体化的治疗措施均可避免严重并发症的发生并成功保留生育能力。

5.1 药物治疗临床常用于治疗CSP的药物主要是甲氨蝶呤，可局部用药，也可全身用药。局部用药一般多见于超声引导下孕囊内局部注射药物或子宫动脉栓塞化疗；全身用药见于肌肉注射甲氨蝶呤。肌肉注射甲氨蝶呤治疗CSP的成功率约71%～80%之间，并发症发生率约为62.1%，子宫切除率约6%[2]。研究表明超声引导下孕囊内局部注射甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞化疗与肌内注射甲氨蝶呤相比不良反应小、恢复时间短、住院花费低[12-13]。但血HCG水平＞5 000 IU/L,孕周＞8周，B超下可见原始胎心搏等情况药物治疗可能无效，且药物治疗期间需严密监测血β-HCG及时复查彩超观察妊娠囊大小，严密观察生命体征及腹痛、阴道流血情况等，一旦发生大出血等危及患者生命的严重并发症应能够及时采取相应治疗措施[14-15]。

5.2 手术治疗

5.2.1 子宫动脉栓塞术（UAE） 子宫动脉栓塞术在以往被认为是替代子宫切除术控制腹腔内大出血的唯一方式。含笑等研究显示孕周数≥12周、孕囊体积≥18 cm、外生型CSP是影响UAE疗效的独立影响因素子宫动脉栓塞术术后可能会出现发热及双下肢、臀部和腰腹部不同程度疼痛等栓塞术后综合征也制约了UAE的使用[16]。另外，既往研究认为子宫动脉栓塞术后会出现卵巢功能减退。曹占慧等[17]认为即使治疗过程中出现性激素水平的变化，也并不一定代表卵巢功能已经减退或衰竭，并认为子宫动脉栓塞术是安全可靠的，对卵巢功能无显著影响。

5.2.2 清宫术 清宫术作为传统的终止妊娠方式，适用于除包块型以外的CSP的治疗,因包块型子宫瘢痕处肌层菲薄，血流丰富清宫术发生残留及出血的风险大[8]。盲目清宫在CSP治疗中是禁止的。清宫前应评估手术风险及分型，必要时行B超引导下或宫腔镜、腹腔镜监视下清宫。

5.2.3 宫腔镜下妊娠物清除术 Wang等[18]2005年首次报道宫腔镜直视下清宫并成功清除剖宫产瘢痕部位妊娠物的病例，并且没有任何并发症。随着技术的进步，分型概念的提出，向阳等[19]指出治疗性宫腔镜适用于生命体征平稳的患者、病灶凸向宫腔内（内生型）的类型。宫腔镜手术的缺点是不能进行镜下子宫瘢痕的修补，一旦术中出现危及生命的大出血应及时中转开腹治疗。

5.2.4 不同途径瘢痕妊娠切除术 CSP妊娠病灶清除术+瘢痕修补术包括经腹、经阴道及腹腔镜等途径均可。1978年Larsen等[1]报道了采用经腹病灶切除术+修补术成功治疗CSP的研究，该方式不仅能够彻底清除绒毛组织，并可修复薄弱的子宫瘢痕处肌层。开腹手术作为一种经典的手术方式，是微创手术失败后必要的补救措施，但创伤大，术后恢复慢。腹腔镜主要适用于生命体征平稳、药物治疗失败、病灶凸向腹腔和膀胱的外生型CSP的患者[19]。同时腔镜手术应具备相应的手术设备及人员，术中一旦出现出血多或出血难以控制时，须及时中转开腹手术。阴式手术利用人体天然通道，无切口，最微创，可轻松进入子宫下段瘢痕妊娠病灶处、手术视野直视，与腹腔镜相比无需昂贵设备，简单易行。Zhang HW等[11]根据其对CSP的新分型指出经阴道手术适用于Ⅰа型的患者，该型孕囊着床位置较低，经阴道手术利用简单的拉钩等器械即可充分暴露孕囊，且方便止血、缝合，并可在直视下对瘢痕部位子宫肌层和阴道壁缺陷进行修补。

5.2.5 子宫切除术 子宫切除术是CSP治疗的最后选择，适应证：①保守治疗失败发生难治性的大出血，为挽救生命时；②患者无生育要求并因其他原因强烈要求切除子宫；③其他。子宫切除可快速解决问题，但却永远丧失生育能力。

5.2.6 其他治疗方式 高强度聚焦超声波热辐射治疗以及王燕捷等提出的妊娠囊腔三维构像分析的甲氨蝶呤-子宫动脉栓塞术-超声导航-定点吸胚序贯治疗等[20]。

6 小结

CSP的发病率目前尚不确切，降低无指证剖宫产率是降低CSP发生的关键。其一，严格掌握剖宫产指证，提倡阴道分娩；其二，提高手术技巧，提高缝合技术；其三，对于短期内无生育要求的患者应采取安全有效的剖宫产术后避孕措施。除此之外，应加强对高危早孕人群的筛查，如对既往有剖宫产史、刮宫史、胎盘病理、异位妊娠史及IVF的早孕患者等，必要时尽早行超声检查以除外CSP。由于我国二胎政策的开放，CSP的发病势必成上升趋势，制定合理的分型方法及统一的诊疗指南是必要的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.090

王晓慧，E-mail：xiaohuiwang2015@163.com