分化型甲状腺癌外科治疗的研究进展

陈祯勇

甲状腺癌按组织学可分为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）又可以分为乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和滤泡状甲状腺癌（follictalar thyroid carcinoma，FTC）。乳头状甲状腺癌占全部甲状腺癌的75%，后者占16%。乳头状腺癌分布最广，滤泡状癌多见于20岁以后。甲状腺癌约占所有癌症的1%。据国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加。流行病学研究表明，我国的甲状腺癌的发病率也逐年升高，据统计甲状腺癌占甲状腺全部肿瘤的10%，甲状腺癌以女性发病较多，男女比为1：2.6。与一般癌肿多发于老年人不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，平均发病年龄为40岁左右[1-2]。本文重点综述分化型甲状腺癌的外科治疗特点与前沿。

1 癌灶的切除范围

目前，关于分化型甲状腺癌原发灶的切除范围在国际上有两种不同意见，一种是激进派做法，该派主张对大部分分化型甲状腺癌行甲状腺全切除术或近全切除术，术后行131I放射治疗，完成后再行甲状腺素抑制治疗,因此其主张对所有的分化型甲状腺癌都行甲状腺次全或全切除，术后行同位素内放射和甲状腺素抑制治疗。Hay等依据其临床研究结果显示，对甲状腺癌低危组患者单侧腺叶切除和双侧腺叶次全切除后，其后30年局部复发率有显著性降低（P＜0.001）。并由此认为，甲状腺乳头状癌最理想的术式是甲状腺近全切除[3]。但是，大量研究已经证实即使在高危组中，甲状腺全切除也不会增加疾病控制或提高生存率，与此同时对所有分化型甲状腺癌患者实行甲状腺全切除显然是一种过度治疗。随着对分化型甲状腺癌临床研究的深入，随着肿瘤治疗在保证生存率的同时，更强调保证患者的生存质量。对于占分化型甲状腺癌绝大多数的低危病例，相对保守的治疗措施同样可取得满意的效果。因此，有研究者提出保守派疗法，主张对低危组的分化型甲状腺癌行单侧腺叶加峡部切除术，术后长期给予甲状腺激素抑制治疗，对部分高危的分化型甲状腺癌患者才行甲状腺全切除加术后内放射和甲状腺素治疗。其中以Cady等根据分化型甲状腺癌不同的危险分组选择不同的手术方式为代表[4]，主张对于局限于一侧腺体的低危组分化型甲状腺癌仅行单侧腺叶加峡部切除术，术后不行同位素内放射和甲状腺素抑制治疗。另一方面，全甲状腺切除术后并发症较多，患者生活质量较差，且对低危组病例，全甲状腺切除较单侧腺叶切除并无生存优势。

2 颈淋巴结的清扫

甲状腺癌的一种特殊生物学行为是早期发生区域淋巴转移。Mazzaferri统计结果显示，分化型甲状腺癌颈部淋巴转移率为50%～80%[5]，甲状腺乳头状癌与滤泡状癌的区域淋巴转移率相当。Mirallie等[6]发现60%的甲状腺乳头状癌患者，在初次外科治疗时被病理学证实有颈淋巴转移。Noguchi等报道在甲状腺乳头状癌中体检发现淋巴转移率高达80%以上。淋巴结的参与，增加了肿瘤的复发率并降低了长期生存率[7]。甲状腺癌的高淋巴转移率使得手术中的颈淋巴清扫极为关键。

当前，颈淋巴清扫术是治疗颈淋巴结转移癌的有效方法。与在中央淋巴结清扫术相比，外侧淋巴结清扫的指征仍存在争议。Ito等[8]评估了先前研究中乳头和滤泡癌的侧方淋巴结清扫结果，发现在淋巴结转移和复发在乳头状癌中极为常见。特别是横向转移患者的淋巴结复发率很高，无论是否进行淋巴结清扫，患者的肿瘤有两个或多个这些临床病理特征，表现出较高的淋巴结复发率，即使他们接受预防性外侧淋巴结清扫。在滤泡癌，淋巴结转移和复发者较为少见。因此，Ito等指出N1b横向转移是一个侧方淋巴结清扫的绝对必要指征。如果上述两个或更多的入侵肿瘤，也建议预防性外侧淋巴结清扫。Noguchi等[9]认为40岁以上、肿瘤直径＞1.5cm的分化型甲状腺癌，约有75%发生淋巴结转移，无论术前或术中是否摸到肿大淋巴结，均需行颈淋巴结清扫术。对肿瘤侵犯范围大、转移性颈淋巴结广泛甚至侵及周围组织者，则应行经典型的颈淋巴结清扫术。对于有纵膈淋巴结转移的病例，也应积极争取手术治疗。而Rubello等[10]认为淋巴结活体组织切片的快速辨别方法的建立有利于降低甲状腺全切除的比例。Mazzaferri等认为颈部淋巴转移特别是双侧转移、上纵膈转移是影响患者复发与生存的重要因素。Noguchi等回顾分析了甲状腺乳头状癌，显示对有淋巴转移的患者进行功能性颈清扫可以降低复发，延长生存时间。但Mathonnet等指出乳头状癌患者中央室淋巴结出现直径＞3cm的膨体时，预防性淋巴结清扫术是没用的。因此，对确诊的淋巴转移患者应当区别对待，实行个体化的功能性颈清扫术。

3 外科治疗手术选择

对所有分化甲状腺癌颈淋巴结转移实行清扫是有争议的。多项回顾性对比研究显示实行颈淋巴清扫术与常规治疗组之间的生存率和淋巴结复发率两组之间没有差异，即无法证明颈淋巴清扫术的疗效。

因此，笔者认为分化型甲状腺癌手术应当明确规范化治疗是核心，个体化治疗是方向。手术前除常规检查外，均行甲状腺及颈淋巴结B超检查以评估甲状腺结节的大小、数量、边界、血供、是否有钙化等颈淋巴结情况，评估肿瘤与周围器官的关系，对再次手术，评估残余甲状腺或残余癌的情况。对于单个直径＜1cm，分化良好，无淋巴结及远处转移，无放射线暴露史的患者可行患侧甲状腺全切术，其余情况均行双侧甲状腺全切术；而对于低度危险的患者，可考虑仅行患侧甲状腺全切术。Gulec等已经成功使用伽玛探头引导下淋巴结清扫技术，用以确定在手术探查时目视检测不到的微转移淋巴结。

4 术后康复治疗手段

术后碘剂治疗是常规手段，但分化型甲状腺癌术后是否应用131I治疗也有不少争论。Mazzaferri等认为术后放射性碘治疗可减少复发，改善生存；Tsang等报道术后用131I制剂治疗对生存率无影响。笔者认为，放射性碘治疗不宜常规应用，对于无法完全切除的分化型甲状腺癌或能摄碘的远处转移灶及有明显包膜外侵犯或广泛血管侵犯的滤泡性癌，可采用131I治疗。为了及时判定131I治疗后有无复发、转移及指导患者高质量地生活，应该向患者讲明定期随访检查的重要性。

分化型甲状腺癌术后应用甲状腺激素是常规做法，其理论基础是甲状腺激素可抑制TSH，从而减少分化型甲状腺癌的复发和转移。而且，Papendieck等研究表明，术前高甲状腺素水平与癌症进展显著相关，且抑制促甲状腺素的生成能提高患者术后的生存率。建议坚持长期或较长期的服用甲状腺素，具体用量根据血药水平调整。但是，有关分化型甲状腺癌术后应用甲状腺素的适应证、作用和时间等有待进一步研究。一般而言，由于外照射放疗副作用大，不宜作为分化型甲状腺癌术后的常规辅助治疗手段。

综上所述，影响分化型甲状腺癌术后复发的因素包括年龄、肿瘤范围、肿瘤大小、手术类型、首次手术时间、AGES预后评分等多因素[11]。因此，对于分化型甲状腺癌，选择合理的手术方式十分重要，可有效减少手术后复发和再次手术的机会。临床诊断主要依赖于各项影像学检查，如颈部超声、甲状腺显像和细针穿刺细胞学检查，但也需注重新型技术与新方法的应用[12-13]。分化型甲状腺癌患者90%以上可长期存活，随着国内甲状腺癌外科治疗的不断进步并趋于完善，开展大规模随访和前瞻的随机对照多中心临床研究将成为可能。这将为本病的治疗提供更有力的循证医学证据。

[1]刘经祖.分化型甲状腺癌外科手术方式[J].中国实用外科杂志，2004，24(10)：579-581.

[2]孙传政，陈福进，曾宗渊，等.少年和青年分化型甲状腺癌的生存分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(8)：595-600.

[3]Hay ID,Grant CS,Taylor WF,et al.Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma：a retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system[J].Surgery,1987,102(6)：1088-1095.

[4]Cady B.Our ames is true： How an old concept still hits the mark：or, risk group assignment points the arrow to rational therapy selection in differentiated thyroid cancer[J].The American Journal of Sur gery,1997,174(5)：462-468.

[5]Mazzaferri EL,Massoll N.Management of papillary and follicular(differentiated)thyroid cancer：new paradigms using recombinant human thyrotropin[J].Endocr Relat Cancer,2002,9(4)：227-247.

[6]Mirallie E,Guillan T,Bridji B,et al.Therapeutic impact of 18FDGPET/CT in the management of iodine-negative recurrence of diffe rentiated thyroid carcinoma[J].Surgery,2007,142(6)：952-958.

[7]边学，徐震纲，张彬，等.分化型甲状腺癌的颈淋巴转移规律[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(8)：599-602.

[8]Ito Y ,Miyauchi A.Lateral lymph node dissection guided by preoperative and intraoperative findings in differentiated thyr oid carcinoma[J].World J Surg,2008,32(5)：729-739.

[9]Noguchi M,Yagi H,Earashi M,et al.Recurrence and mortality in patients with differentiated thyroid carcinoma[J].Int Surg,1995,80(2)：162-166.

[10]Rubello D,Pelizzo MR,Al-Nahhas A, et al.The role of sentinel lymph node biopsy in patients with differentiated thyroid carci noma[J].Eur J Surg Oncol,2006,32(9)：917-921.

[11]关海霞，滕卫平.分化型甲状腺癌的研究新进展[J].中华内科杂志，2012，51(1)：61-63.

[12]盛矢薇，陆汉魁，陈立波，等.分化型甲状腺癌合并甲状腺功能亢进症患者的临床特征及131I清除甲状腺残余组织的疗效[J].上海交通大学学报（医学版），2012，32(1)：82-84，89.

[13]曲京文.分化型甲状腺癌113例诊治体会[J].当代医学，2010，16（10）：118-119.