对于提高医院病案质量管理措施的体会

高玲玲 姜新萍

1 病案资料与整改措施

1.1 病案资料 2009年1月～2011年1月，清华大学第二附属医院共出院病历（22963），其中获一等奖优秀病案（11）份，二等奖（181）份，三等奖（435）份。甲级病案（22389）份，乙级病案（572）份，丙级病案（11）。其中优秀病案百分比为（2.7%），甲级百分比（97.5%），乙级百分比（2.1%），丙级百分比（0.4%）。

在22963份病案中存在的主要问题：(1)首页问题：①姓名不准确。②性别填写错误。③地址和联系电话未填写详细。④出院主要诊断未选择当前治疗的疾病诊断。⑤出院诊断与病理诊断不符。⑥身份证号码错误或缺项。⑦出、入院日期与实际住院天数不符。⑧婚姻填写错误。⑨医师签名不规范、漏签。⑩ICD编码错误。(2)病历中的问题：①病程记录不及时。②病程记录简单、无分析。③三级查房不全。④死亡讨论超过规定时间。⑤检查和化验报告单缺失。⑥对于主要治疗用药剂量、次数、用法记录不详。⑦输血记录不详细。(3)其他问题：①院内感染漏报。②药物过敏漏填。③病例中需病人签字部分漏签等。

1.2 整改措施

1.2.1 成立病案组织管理体系 严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保证[1]，清华大学第二附属医院成立了由业务院长亲任组长的管理委员会，委员会的组成包括业务院长、医务处长及医务处相关人员、病案室负责人、各临床科室质控员，对医院病案质量实行四级监控。病案管理委员会每月召开一次会议，总结汇报当月的病案质量信息，对严重的医疗质量缺陷病案进行分析，并提出整改措施和奖惩措施，并提出下一步工作计划。

1.2.2 全员培训 对全体医护人员采取多种途径的继续教育，每月都由专职病案质控员举行病案讲座，讲解病案书写的规范知识及病案中普遍存在的问题及注意事项，对新毕业医师及进修医师进行岗前培训，加强医护人员对病案重要性的认识，提高医护人员的素质，并且将病案质量的好坏纳入医护人员的每年定期考核中。

1.2.3 法制意识 病案的缺陷或过失与法律责任追究和处理密切相关[2]。因此每年不定期的请法律专家对全院医护人员进行法律知识方面的培训，强化医务人员对病案的法律认识。

1.2.4 逐级管理，层层落实 科室是保证病案质量的基础，一份病历完成后，先由经治医师自查，然后由科内质控员复查，再由科主任检查签字后送到病案室，最后由医院指控专家检查按“病案质量评定标准”进行打分评定，这样既发挥了专家的传帮带作用，提高了医师的医疗技术水平，又保证了病案的高质量。

1.2.5 全程意识 除了对终末病案进行打分、评比外，对环节病案采取每月不定期的抽查，发现未及时完成病程书写和医师签名不及时、医患沟通忽视书面告知等问题及时指出、改正，保证了病案的高质量。

1.2.6 信息反馈 信息反馈是终末病案质量的重要环节，每月病案室以墙报的方式公布当月的优秀病案及乙级病案，并提出每一份优秀病案及乙级病案的优缺点，要求每一位临床医师都要观看并签字，从而达到督促、提高的目的。

1.2.7 ICD编码员的培训 ICD编码的准确率直接影响到医院的社会形象和经济效益。ICD编码直接参与了医院和社会的管理，因此清华大学第二附属医院每年都派ICD编码员到外面去进行培训和学习，遇到问题及时与专家进行沟通，使ICD编码员的业务水平不断得到提高。

2 结果

经过清华大学第二附属医院三年来对病案质量的整改措施，使病案质量得到了很大提高，优秀病案率（6.3%），甲级病案率（98.4%），乙级病案率下降了（1.5%），完全消灭了丙级病案，临床医师对病案质量重视程度上升到了一个很高的境界。

3 讨论

病案质量管理是医院医疗质量管理中重要的一环，是医、教、研的宝贵原始资料，它体现了医院医疗管理水平的高低[3]。因此，努力提高病案质量是非常重要的。本文重点介绍了医院在加强病案管理，提高病案质量方面的一种体会：(1)医院领导重视，并且要有专门的组织机构管理。(2)对全院医护人员进行病案质量的培训，认识病案书写的重要性，加强病案的法律观念，这样在不断提高我院病案质量的同时，也使我院的医疗管理质量得到很大提高。(3)在医院医疗质量管理中，切实的提高病案质量的措施。

[1]程晓斌,余锡光,颜伟，等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理，2007,27（3）：47-49.

[2]宋枫,乔如丽,尹强,等.加强病案管理，防范医疗纠纷[J].中国卫生统计，2007,24（4）：36.

[3]弓彬,常青,弓学年.病案信息的意义及病案管理的探讨[J].当代医学,2008,14(5)：26-27.