医院病历管理与医疗质量关系探讨

关俊英

医院病历（Case History）是临床医师对患者病情的发生、发展、诊断及治疗等临床诊疗活动的真实记录，是对患者疾病信息进行总结分析，严格按照固定格式和要求写作、记录疾病的情况[1-2]。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要作用。医院病历质量的好坏对医疗质量和医疗安全具有重要影响，可较好反应在诊疗过程中医疗质量管理核心制度的执行和落实情况。医疗质量一直是医院追求的话题和目标，对于治疗患者的病情、保障患者的健康具有重要意义。医院病历质量管理直接反应医院的医疗质量和管理水平。笔者对我院运行病历质量管理进行分析，旨在探讨医院病历质量与医疗质量之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医院病历来源主要从2008年5月～2009年5月新疆伊犁哈萨克自治州新华医院危重疑难病历中随机抽取。2008年每周从运行病历中抽取一次，但到2009年每周从运行病历中抽取两次。2008、2009年抽取的危重疑难病历数分别为2600份和4500份，并且对这些病历质量进行分析，以探讨医院病历质量与医疗质量两者之间的关系。

1.2 运行病历质量管理标准和方法 运行病历质量管理标准主要依照卫生部2010年颁发的《病历书写基本规范》。我院主要从病历归档控制、环节质量控制等几种方面采用科学管理方法，提高医院医疗质量水平[3]。

1.3 重点监控对象 此次抽取的病历主要为我院的危重疑难病历，危重症、疑难病例及二次手术等患者的病历，专家会诊、住院医生查房、疑难病的讨论等记录情况，检诊断结果规范情况，通过对这些情况的分析探讨，提高医疗质量水平。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS12.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2008年抽取的危重疑难病历2600份，其中有缺陷的病历186份，病历缺陷率7.15%；2009年抽取的危重疑难病历4500份，其中有缺陷的病历数125份，病历缺陷率2.8%。2009年病历缺陷发生率（2.8%）明显低于2008年病历缺陷发生率（7.15%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 病历缺陷分布情况

3 讨论

本次抽取的危重疑难病历主要缺陷的项目有患者年龄不一致、入院时间不一致、病史缺患者或家属确认签名、住院患者授权委托书缺失、病历字迹不规范、各类讨论记录形式化、病程记录书写不及时、病案首页项目填写不全以及手术记录缺失等几个方面。医院主要从以下几点加强对病历的完善：加强运行病历质量监控力度、落实上级医师查房制度、引导年轻医师执法熟法、提高临床医生的责任心[4-6]。减少病历缺陷发生率，规范医院运行病历，有利于减少医疗风险，提高临床治疗效果。

医疗质量监控是各个医院常抓不懈的工作，加强运行病历质量监控，对于在抽查时发现的问题，要及时纠正和补救，采取对应的措施和方法。因此，医院病历质量是医疗质量的坚实基础，医院病历质量旨在提高医疗质量水平，更好为患者服务，两者关系相附相成，密不可分。

[1]郑艳平，李曙光，唐峰.运行病历的管理与医疗质量[J].中国病案，2011，12(4)：20-22.

[2]林丽.加强运行病历质量监控的做法与体会[J].中国病案，2010，11(2)：16-17.

[3]李洪德，付玉平，朱谱田.运行病历缺陷分析与对策[C].第二十四届航天医学年会暨第七届航天护理年会论文汇编，2008：541-544.

[4]陈琳玲，杨玲，曾宝玉.强化病历书写提高医疗质量[J].中国病案，2005，6(6)：10-11.

[5]林秋玉.加强运行病历的质量监控促进医疗质量持续改进[J].中国病案，2007，8(10)：25-27.

[6]翟高峰，陆文娟，张巧云.加强病历环节质量管理是提高医疗质量的有效途径[J].江苏卫生事业管理，2011，22(4)：9-10.