脾脏淋巴瘤的CT/MRI诊断

谢佩怡 孟晓春 覃杰 全力 朱康顺

脾脏是人体最大的周围淋巴器官，为淋巴瘤好发部位。根据疾病起源，脾脏淋巴瘤可分为原发性脾脏淋巴瘤和继发性脾脏淋巴瘤两类，临床表现均无特征性，尤其对于原发性脾脏淋巴瘤，由于不伴有淋巴结病变，早期诊断十分困难，影像学检查为发现脾脏受累的重要手段，但误诊率高。现收集我院经组织病理学证实的脾脏淋巴瘤6例，回顾性分析其影像学表现，旨在提高脾脏淋巴瘤的影像诊断能力。

1 资料和方法

1.1 一般资料 现收集2005年5月～2010年9月经手术病理证实的6例脾脏淋巴瘤患者，男5例，女1例，年龄29～74岁，平均52.5岁。临床表现包括：左上腹隐痛不适2例，纳差乏力2例，左肩背部疼痛2例，发热（体温＞38℃）2例。无任何症状，体检发现1例。

1.2 影像学检查方法

1.2.1 多层螺旋CT检查 4例采用GE Light Speed QX/I及东芝Aquilion ONE多层CT扫描机，常规行CT平扫加3期动态增强扫描,由膈顶上方2cm自头向足方向扫描至双肾下极以下。GE Light Speed QX/I扫描参数： 层厚5mm，层间距5mm，管电流250～280mA，管电压120kV。东芝Aquilion ONE扫描参数：层厚5mm，层间距5mm，管电流183～262mA。增强扫描所用对比剂为碘普胺（300mgI/mL）或碘帕醇（300mgI/mL），剂量为1.5mL/kg，经肘前静脉以高压注射器注入，注射流率3.0mL/s。动脉期延迟时间30s，静脉期延迟时间60s，平衡期180s。

1.2.2 MRI检查 2例患者使用GE Signa TwinSpeed 1.5T超导型全身MR扫描机，8通道体部线圈(General Electric Medical Systems, New York, USA)进行MR扫描。扫描序列包括：（1）呼吸触发脂肪抑制快速自旋回波序列横断位T2WI扫描：TR/TE 5000～7500ms/85～90ms；FOV 38～40cm；矩阵320×224；接收带宽41.7kHz；信号采集2～4次；层厚8.0mm，间隔1.0mm。（2）在相位及去相位双回波化学位移梯度回波序列横断位T1WI扫描：TR/TE 170～250ms/2.2和4.4ms；翻转角85°；FOV38～40cm；矩阵256×224；接收带宽62.5kHz；信号采集1次；层厚8.0mm，间隔1.0mm。（3）三维容积多期动态增强扫描(Propeller LAVA)，应用并行采集空间敏感性编码技术(ASSET)：TR/TE 4.2ms/2.0ms；反转时间7.0ms，翻转角15°；接收带宽62.5kHz；FOV 38～40cm，矩阵288×256，扫描层厚4mm，信号采集0.75次，单次屏气采集时间10～15s；增强扫描采用对比剂钆喷酸葡胺射，流速3mL/s；分别在屏气状态下采集动脉期、门静脉期及平衡期图像；（4）快速梯度回波序列横断位T1WI增强扫描：TR/TE 210～215ms/2.9ms；翻转角85；FOV38～40cm，矩阵288×192，接收带宽41.7kHz；信号采集1次；层厚8.0mm，层距1.0mm。

1.3 影像学评价 由从事影像诊断的教授1名，主治医师2名，共同分析6例脾淋巴瘤患者的多层CT及MRI扫描图像，以三者的一致结果为最终诊断，与病理学检查结果相对照，分析脾脏淋巴瘤影像学表现特点及CT/MRI诊断能力。

2 结果

2.1 脾脏淋巴瘤CT/MRI表现 本组6例患者中，全部病例均有不同程度脾脏增大；脾脏弥漫型浸润1例（弥漫浸润型），CT平扫脾脏呈均匀等密度，增强扫描动脉期及静脉期脾内见多发点状稍低密度区，延迟扫描接近等密度，强化程度与正常脾脏类似。脾脏多发肿块2例（多发肿块型）：1例接受CT检查，1例接受MRI检查；CT平扫呈脾内多发圆形或类圆形低密度灶；MRI平扫双回波T1WI呈稍低信号，在相位及去相位图像信号无明显差别，脂肪抑制T2WI呈稍高信号，DWI呈明显高信号（＜10cm），CT及MRI增强扫描动脉期病灶均呈轻度均匀强化，但显著低于同层面正常脾实质强化程度，静脉期及延迟期呈轻中度进行性强化，强化程度仍低于周围正常组织。单发巨大肿块3例（巨块型），病灶直径均＞10cm（10～13cm,平均11.5cm），其中CT检查2例，平扫呈均匀或不均匀稍低密度各1例；MRI检查1例，呈T1WI低信号、脂肪抑制T2WI高低混杂信号，在相位及去相位图像信号无差异，DWI序列呈高信号，增强扫描呈轻度均匀（2例）或不均匀强化（1例）（＞10cm），各期扫描强化程度低于周围正常脾实质，不均匀强化者病灶内见不规则水样信号、无强化区。1例巨块型病例可见肿块包绕大血管，血管形态良好，管壁清晰，无受侵表现，即“血管漂浮”征。

2.2 脾脏外CT/MRI表现 本组5/6例患者存在脾外淋巴瘤表现，其中淋巴瘤累及肝脏3例，累及胃2例，累及淋巴结5例。淋巴瘤肝脏浸润表现为：肝内多发类圆形或片状低密度灶，动脉期肝内病灶强化不明显，门脉期、延迟期呈轻度均匀强化，与脾脏病灶表现类似。2例淋巴瘤侵犯胃壁的患者，术前均误诊为胃癌脾脏侵犯，表现为胃体或胃底部胃壁肿块样增厚，表面凹凸不平，不伴胃腔狭窄，增厚胃壁与脾脏粘连，分界不清，增强后呈轻度不均匀强化，脾胃间隙消失；淋巴瘤侵犯淋巴结5例，均表现为肝门部、肠系膜根部、腹膜后及脾门区多发肿大淋巴结，门脉期、延迟期轻度均匀强化（见图1～图4）。

2.3 病理分型 6例均经手术病理证实。6例脾脏淋巴瘤均为B细胞性非霍奇金淋巴瘤。免疫组化提示弥漫大B细胞型3例；滤泡细胞性淋巴瘤III级（FLIII）向弥漫大B细胞性（DLBCL）过渡1例；滤泡细胞性淋巴瘤2例。

3 讨论

3.1 脾脏淋巴瘤临床表现 本组脾脏淋巴瘤病例临床表现缺乏特征性，症状均以左上腹隐痛为主，伴不同程度纳差乏力、左肩背部疼痛、发热，甚至无任何症状，诊断十分困难。所有患者均在影像学检查中初次发现病灶，对明确病变范围、器官受累情况及评估患者病情具有重要作用。

3.2 脾脏淋巴瘤病理基础及影像表现 有研究证实，淋巴细胞（T/B）或NK细胞的单克隆增生为淋巴瘤发病的共同病理基础，弥漫增生的肿瘤细胞由发生遗传学改变的前体细胞过度增生形成。根据疾病起源，脾脏淋巴瘤可分为原发性和继发性两类，尽管文献报道淋巴瘤是脾脏最常见恶性肿瘤[1]，但原发性脾脏淋巴瘤极其罕见，发病率不足非霍奇金淋巴瘤的1%[2]，影像学检查是发现病变的主要手段。

根据脾脏病变的分布及病灶大小，脾脏淋巴瘤可大体分为以下4种：(1)弥漫浸润型；(2)粟粒状结节型，病灶直径为1～5mm；(3)多发肿块型，病灶直径为2～10cm；(4)单发巨块型，病灶直径大于10cm。研究显示不同病理组织学类型的脾脏淋巴瘤常常具有不同的生长倾向，并表现不同的影像学特点[3-5]。

图1 A～1D：弥漫浸润型脾脏淋巴瘤：脾脏显著增大，CT平扫呈均匀等密度，增强扫描动脉期脾脏花斑样强化，静脉期见多发斑点、斑片状稍低密度区，延迟期脾脏强化均匀接近等密度，病理证实为滤泡细胞性淋巴瘤。图2A～2C：多发肿块型脾脏淋巴瘤（箭头）：脾脏增大，CT平扫图2A脾脏密度欠均匀，脾内病灶显示不清，动脉期图2B见脾内多发结节状低强化灶，静脉期图2C病灶轻度均匀强化，低于周围正常脾实质的强化程度；病理证实为弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤。图3A～3E多发肿块型脾脏淋巴瘤（箭头）：病灶于反相位T1WI序列接近等信号；脂肪抑制T2WI呈稍高信号，边界模糊；DWI呈明显高信号（＜10cm）；动脉期无明显强化，门脉期呈轻中度均匀强化，病理证实为脾脏滤泡细胞性非霍奇金淋巴瘤。图4A～4C单发巨块型脾脏淋巴瘤（长细箭头）及肝左叶肝癌（短粗箭头）：CT平扫见脾胃间隙及脾门区周围不规则肿块（＞10cm），累及大弯侧胃壁，呈稍低密度，动脉期无明显强化，门脉期病变轻中度强化，与周围显著强化的脾实质形成对比，病理证实为弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；另肝左叶病灶，病理证实为肝细胞性肝癌

其中，包括滤泡细胞性淋巴瘤在内的脾脏小B细胞淋巴瘤，因具有滤泡生长能力或倾向，多形成弥漫浸润型和粟粒结节型淋巴瘤[3]，前者弥漫浸润脾脏实质，后者则在脾内形成直径1～5mm的粟粒样结节；由于病灶细小，在CT平扫或MRI平扫序列中常呈均匀等密度/信号，增强扫描可见脾实质内多发斑点状或粟粒状稍低强化区，动脉期强化不明显，门脉期轻中度强化，延迟期可呈稍低密度或等密度。以上两种类型约占脾淋巴瘤患者的73%[4]，本组中1例患者证实为滤泡细胞性淋巴瘤，CT检查符合上述表现。

多发肿块型脾脏淋巴瘤介于前两者与单发巨块型之间，以脾内形成直径2～10cm的多发性肿块为特点。多数情况下由于淋巴瘤病灶含水量少，组织学质地均匀，病灶内坏死、出血、囊变少，血供不丰富，因而于CT及MRI检查中常呈均匀密度/信号，CT平扫呈圆形或类圆形稍低密度灶，MRI扫描中呈T1WI稍低、T2WI稍高信号、DWI序列高信号，增强扫描呈轻中度均匀性延迟强化，各期强化程度均低于同层面正常脾实质的强化程度。本组1例滤泡细胞性非霍奇金淋巴瘤及1例弥漫大B细胞性淋巴瘤患者呈多发肿块性表现。此外，少数脾脏小B细胞淋巴瘤，例如套细胞淋巴瘤也可形成多发肿块型病灶。

弥漫大B细胞性淋巴瘤具有瘤细胞弥漫分布、生长快速的特点，容易形成单发巨大肿块[5]，病灶直径常常大于10cm，密度/信号特点与多发结节性脾脏淋巴瘤类似。需要注意的是，单发巨块型脾脏淋巴瘤由于肿块巨大，病灶可以发生坏死、出血，从而在CT或MRI检查中出现不均匀密度/信号区；或者因伴有邻近器官侵犯，诊断难度增高。本组3例患者中2例因病灶直接侵犯胃壁及脾胃间隙，术前均误诊胃癌侵犯脾脏[6]，1例患者因病灶内坏死而于CT及MRI检查中表现不均匀信号/密度。本组2例弥漫大B细胞性淋巴瘤患者脾脏病灶呈单发巨块型，1例接受CT检查、1例接受MRI检查，影像学表现与上述相符。此外本组1例滤泡性淋巴瘤III级(FLIII)向弥漫大B细胞性（DLBCL）过渡的患者，脾内肿块也表现为单发巨块型。

此外，结合本组病例特点及有关文献的描述，脾脏淋巴瘤还具有以下影像学（CT或MRI）特点：（1）患者多出现不同程度脾脏增大；（2）由于病灶由密集的细胞成分构成，含水量少，因而CT/MRI平扫中病变区密度/信号多与正常脾脏实质相差不大，CT平扫多呈稍低密度或等密度，MRI检查中呈T2WI稍高信号、T1WI呈稍低信号或等信号，与正常脾脏实质分界模糊，有助于脾脏囊肿及血管瘤鉴别。（3）由于淋巴瘤侵袭性低，可包绕血管周围而无明显侵犯征象，即“血管漂浮”征。（4）继发性淋巴瘤伴淋巴结侵犯的患者，脾门区、腹膜后、肝门区、小网膜囊等处可见多发肿大淋巴结，其强化方式与脾内病灶一致。

单发病灶的脾脏淋巴瘤应与脾脏血管瘤、炎性假瘤及错构瘤鉴别，多发病灶的脾脏淋巴瘤应与脾脏转移瘤鉴别。脾脏血管瘤为脾脏最常见的原发良性肿瘤，影像学特点与肝血管瘤极其相似，CT平扫呈边缘清晰的低密度区，增强扫描病灶呈向心性强化。脾脏炎性假瘤大多为单发肿块，平扫呈低密度，部分可有钙化，可压迫周围脾脏组织形成假包膜，增强扫描呈延迟强化，中央可见纤维成分形成的低密度区[7]。脾脏错构瘤比较少见，平扫脾内单发（多见）或多发低、等密度灶，伴有钙化及脂肪组织为其特征性改变，增强扫描呈弥漫渐进性、延迟强化[8]。脾脏转移瘤患者多数年龄较大，有原发肿瘤病史，CT为低密度肿块，增强扫描肿块边缘轻度强化，周围常有低密度水肿带，可形成典型“牛眼征”。

由于脾脏淋巴瘤临床表现缺乏特异性，术前诊断困难。CT及MRI等影像学手段对发现脾脏病变、明确病变累及范围、鉴别病灶良恶性具有积极意义，其CT及MRI表现特点有助于淋巴瘤的初步诊断。

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