抗旋钢板治疗股骨干骨折髓内针术后肥大型骨不连临床疗效分析

杨衡 王军 张定伟 王陶 石波 康斌 刘都

股骨干骨折在临床上较常见，交锁髓内针固定技术因其具有良好的生物学优势已被广泛用于四肢长骨干骨折的首先的治疗方法，其优良率超过90%[1]，但因髓内针与髓腔直径大小不匹配、锁定螺钉断裂/动力化、临床操作不规范等原因仍存在一定的骨折不愈合发生率。2006年5月～2009年10月我院采用股骨前外侧加用抗旋钢板、植骨方法治疗股骨干骨折髓内针术后骨不愈合患者15例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例股骨干髓内钉术后肥大型骨不愈合患者纳入本次研究，其中男9例，女6例。年龄18～67岁，平均34.8岁。12例患者闭合髓内钉固定、3例切开髓内钉固定。骨折不愈合发生部位：股骨上段骨折4例，中段8例，中下段3例。几乎所有内固定患者都发生了髓内钉的松动、拔出或折断。纳入标准：所有患者终末随访骨不愈合时间均大于6个月（6～24个月），术前常规复查血沉、C反应蛋白，排除感染性骨不愈合因素。

1.2 手术方法 全身麻醉，平卧位，常规股外侧骨折端小切口，减少骨膜剥离，保护骨折端血供，显露并清除骨折端纤维组织及硬化骨。术中判断骨折不愈合原因是否为转不稳定所致，并保留原股骨髓内钉。本研究选择7～10孔的DCP或LCP钢板，为了不让钢板螺钉与髓内钉碰撞，钢板放置可与髓内钉形成10°～25°夹角，钻孔、4～6枚螺钉固定钢板。如果选择LCP钢板可用单皮质锁钉固定，钢板固定后取髂骨植骨，如骨折端缺损较大则用大块髂骨嵌入，其余髂骨修剪为火柴棍样植于骨折端周围贴附植骨，逐层缝合切口，常规留置引流管一根。

1.3 术后处理 麻醉苏醒后，即开始进行患肢肌肉等长收缩，24～48h拔除引流管，术后8～12周进行髋、膝、踝关节运动功能锻炼，X线显示有骨痂生长者，可扶双拐部分负重行走，待骨折完全愈合后进行全负重康复锻炼。

2 结果

15例患者门诊均获随访，平均随访时间15.8个月（12.0～16.0个月），平均手术时间60.3min（80～120min），术中应用止血带出血量约为60～100mL。15例患者终末随访骨折均获得骨性愈合，平均愈合时间为3.2个月（2～6.2个月）,术后患者切口无感染、内固定松动或断裂、骨折畸形愈合等情况（图1）。

图1 股骨干骨折髓内钉固定术后骨不愈合

图2 附加抗旋钢板+植骨治疗，骨折二期愈合

3 讨论

随着交锁髓内钉技术的日益成熟与发展，因其具有良好的生物力学优势已被广泛应用于四肢长骨干骨折的治疗，尤其对于股骨干骨折已经成为首选治疗方法[1-2],但本研究发现骨折不愈合的问题仍比较常见,目前文献报道带锁髓内钉术后股骨干骨折不愈合的发生率为1.8%～7%[3],影像学上主要表现为萎缩性或肥大性骨不愈合，肥大性不愈合表明骨折端具有良好的血运，但缺乏满足骨折愈合过程中骨痂桥接的力学稳定性,其根本原因主要为髓内针的抗弯、抗扭转强度较低，有研究表明闭合骨折断面股骨髓内针的抗扭转强度仅能达到完整股骨的50%。因此我们应选择抗弯、抗扭能力强，坚强的内固定材料，消除骨折端剪力、扭力及移动等不稳定因素，以便有利于骨折端血运重建，促进骨折愈合[4]。

目前对于股骨髓内针固定术后骨不愈合的临床治疗方法较多，文献报道临床结果也不一致，存在较大争议。我们认为对于具有肥大型骨痂的骨折不愈合的病例表明骨折不愈合并非由生物学因素所致，而是有力学不稳定的因素参与，因此治疗的主要目的是要改善力学稳定性。可以采用的方法主要有：(1)髓内钉是否进行动力化；(2)是否需要更换内固定方法。髓内针动力化或动力化加植骨可以减少轴向的应力遮挡，促进骨折愈合，但不能解决骨折力学稳定性。Pildajamaki等[5]研究表明髓内针固定术后4～6个月曾进行动力化手术治疗，动力化后6～8个月骨折均未获得愈合，骨折不愈合率高达23.5%，说明骨折不愈合并非由应力遮挡所致，而且动力化后进一步加重了旋转不稳定因素，这在肱骨干病例中显得尤为突出，因为肩关节活动时在肱骨产生很大的扭转应力，因此准确理解髓内针术后骨折不愈合的生物学和力学原因，严格掌握髓内针动力化的指征。然而对于更换钢板螺钉内固定方法，虽然改善了力学稳定性、具有良好的抗旋转剪切应力功能，能够为骨折端提供骨愈合的稳定环境，但是钢板属于张力侧偏心固定，抗弯曲应力大，安置钢板时对软组织血运影响较大，容易加重并破坏骨折不愈合的生物学因素[6]。

综上所述，本研究对于抗旋钢板治疗长管状骨髓内针固定术后骨不愈合的治疗采用小切口微创加用抗旋钢板、植骨内固定的方法，具有以下优点[7]：（1）消除不良应力，稳定骨折端，以利骨愈合；（2）采用小切口植入7～10孔的小钢板，创伤小，血供破坏少，不干预骨折端血运；（3）小钢板价格便宜，减少了患者的经济负担。（4）本次纳入患者均进行骨折端植骨，促进骨折愈合的生物学方法，自体骨移植可以选择松质骨、皮质骨、带血管骨。而松质骨移植是骨缺损和骨不连治疗的理想材料，与受体骨有良好的亲和性，且具有骨诱导性，能够发挥成骨活性。

综上所述，采用微创小钢板、自体松质骨植骨技术是治疗交锁髓内针固定后肥大型骨不连的重要方法，因其满足了骨折端的力学稳定性、血供破坏小、技术成熟、并发症少，值得在临床推广。

[1]向俊宜,赵文韬,黄若景.四肢骨折不愈合的交锁髓内钉治疗[J].当代医学，2010,16（27）：38-39.

[2]Klemm K W,Brner M.Interlocking Nailing of Complex Fracture of the Femur and Tibia[J].Clin Orthop,1986(212)：89-100.

[3]孙林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析[J].中华骨科杂志, 2005,25(3)：129-135.

[4]Choi YS,Kim KS. Plate augmentation leaving the nail in situ and bone grafting for non-union of femoral shaft fractures[J]. Inte rnational Orthop aedics,2005,29(5)：287-290.

[5]Pildajamaki HK,Salminen ST,Bostman OM.The treatment of nonunions following intramedullary nailillg of femoral shaft fractures[J].J Orthop Trauma,2002,16(6)：394-402.

[6]郝建学,张建鹏,李兵,等.股骨干骨折髓内置钉治疗骨折不愈合20例：附加钢板结合植骨的有效性[J].中国组织工程研究与临床康复.2010,14(73)：2441-2444.

[7]杨勇,范少勇,温晓阳,等.加用侧方钢板并植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定术后不愈合24例疗效观察[J].实用临床医学,2009,10(2)：63-64.