重症哮喘致昏迷1例

马美娟 娄玉净 朱春丽

1 临床资料

患者严某，男,53岁,因“突发意识不清，呼之不应5min”由第一目击者拨打“120”后，由“120”急救车送到江苏省苏州高新区人民医院。没有随行的患者家属，无法提供详细的病史。入院查体：P 100次/min ,R 3～5次/min ,BP 90/60mm Hg，SpO2测不出。昏迷,双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，面色口唇青紫,皮肤湿冷,出汗，叹息样呼吸，双肺未闻及呼吸音，心率100次/min、心律齐,未闻及杂音,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。立即面罩给氧，呼吸气囊辅助呼吸，建立静脉通道，心电图，抽血化验，测血糖：5.6mmol/L,抽动脉血查血气分析，准备气管插管，请呼吸科，心内科，神经内科会诊，当时考虑昏迷原因待查：脑血管意外待查；心肌梗死或心衰待查；呼吸衰竭待查。心内科分析：心肌梗死基本排除，心电图不支持，心衰但还需要抽血检查进一步排除，目前患者昏迷，呼吸微弱，给氧后脉氧仅30%，可能要考虑呼吸衰竭所致的昏迷。神经内科分析：脑血管意外不能排除，目前的状态不能做脑CT，患者呼吸不规则，脉氧低，先行气管插管后呼吸机辅助呼吸，等病情稍微平稳才能做检查。呼吸科主任分析：昏迷者首先考虑心脑血管疾病所致，但是，目前患者心跳存在，血压低，呼吸不好，脉氧很低，考虑呼吸衰竭所致的昏迷，患者有可能存在基础的呼吸系统疾病。血气分析提示：pH 7.24 PaCO285mmHg，PaO233mmHg。15分钟后该患者所在的社区医生来到医院，提供病史：患者有支气管哮喘史，今天上午又发气喘曾经在社区给予氨茶碱及头孢静脉滴注。病史明确：重症支气管哮喘，立即给予甲强龙40mg静推，氨茶碱静滴，5分钟后氢化可的松200mg静推，患者脉氧开始上升至87%，患者出现躁动，意识仍然不清，但双肺可闻及哮鸣音。遂收住ICU，予以平喘、抗炎、纠酸等处理，5h后，患者清醒。第二天患者转至呼吸内科继续治疗，共住院7d。诊断重症哮喘;呼吸衰竭。

2 讨论

支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解[1]。急性发作危重度哮喘是支气管哮喘诊治中的急症［2］。哮喘是一种小气道病变，气道阻塞严重时可有大气道的改变。重度哮喘表现为休息时气短、端坐呼吸、焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸频率＞30次/min、三凹征、双肺哮鸣音，可有奇脉、PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg。危重型重度哮喘患者，气道痉挛,痰液粘稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲劳,导致以阻塞性通气功能障碍为主的严重缺氧和二氧化碳潴留，从而造成急性呼吸衰竭。重症哮喘患者在及时给予激素、β受体激动剂、茶碱等药物治疗，并给予有效的氧疗，补充血容量等处理后，病情仍无缓解，并出现呼吸抑制、神志不清、昏迷时应果断地施行气管插管,建立人工气道施行机械通气治疗［3］。

近年来，哮喘病的诊断和治疗取得了明显的进展，而哮喘病的发病率和病死率却有增无减，加上大气污染的日趋严重，哮喘发病呈明显上升势态，这是一个值得关注的问题。本例支气管哮喘患者气道严重痉挛时，肺部呼吸音缺失，叹息样呼吸，表现为意识丧失，昏迷。当大量使用糖皮质激素后，患者气道痉挛缓解，出现规则呼吸，肺部可闻及哮鸣音，脉氧迅速上升，患者意识状态改变，由抑制转为烦躁，进而转为清醒。目前哮喘尚不能根治，所以必须对此类病人实施长期的管理，江苏省苏州高新区人民医院社区卫生服务站对一些慢性病实行了跟踪管理，定期上门随访，健康宣教，送医送药，与医院之间进行双向转诊。此患者的详细病史就是由社区医生提供。详细的病史对抢救病人的生命是至关重要的。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177－185.

[2]马壮,陈萍,高燕,等.危重哮喘机械通气治疗的应用［J］.国外医学呼吸系统分册,2005,25(4)：245-247.

[3]赵靖,刘丰遂,康维华,等.危重型哮喘机械通气治疗的应用［J］.中原医刊，2007,34(14)：34-35.