评价腹腔镜与宫腔镜联合诊治女性不孕症的临床价值

邹莉 冯云

宫腔镜和腹腔镜分别是诊治盆腔病变和宫腔内病变中最有效的手段，宫、腹腔镜的联合应用在全面评估和诊治妇科疾病中更显示了其优越性[1]。尤其在女性不孕症诊治领域的联合应用则更加广泛。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2011年5月在我院接受治疗的不孕症患者100例，年龄23～42岁，平均年龄（32.1±1.5）岁。其中44例为原发不孕症，56例为继发不孕症。继发不孕患者中包括45例有流产史，2例有引产史，3例有分娩史，6例有宫外孕史。入选患者均在手术前进评估，具体项目有妇科超声、生殖内分泌激素检测、男方精液检查等，同时排除排卵性不孕以及男方因素性不孕。

1.2 方法 在月经结束后3～7d内进行宫、腹腔镜联合检查。行气管插管全身麻醉，患者体位姿势为改良膀胱截石位，保持头部较低臀部微高。手术过程中先采用腹腔镜对患者的子宫、输卵管、卵巢及盆腔的相应情况进行检查。之后通过宫腔镜仔细观察患者的输卵管开口、内膜厚度、以及宫腔形态，并将宫腔管置入宫腔内。将亚甲蓝稀释液以推注的方式经导管注入宫腔，如果输卵管近端阻塞，可在宫腔镜下行输卵管插管并导丝疏通，在腹腔镜下辅助观察动态输卵管的畅通情况。

经宫、腹腔镜下检查明确患者病因后结合患者的具体病情实施相应的治疗措施。子宫纵膈者可在腹腔镜的监护下进行宫腔镜纵膈电切术；子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤者实施息肉、黏膜下肌瘤摘除术或电切术；宫腔粘连者采用宫腔粘连松解术。子宫内膜异位症者可参照病情考虑行电灼术或卵巢巧克力囊肿剥除术；输卵管伞部狭窄闭锁、扭曲或积水者在给予松解粘连的同时，依据情况的不同可选择进行输卵管伞部扩张术、输卵管成形术或造口术，严重积水现象者则行输卵管根部灼断术；输卵管复通者在手术完成后再次借助腹腔镜进行输卵管通液检查。卵巢良性肿瘤和子宫肌瘤者可行剥除术；对于多囊卵巢综合征患者选用卵巢打孔术；盆腔炎症患者可以通过炎性包块切除术或盆腔粘连松解术，使卵巢、输卵管、子宫、网膜或肠管恢复至正常的解剖位置；盆腔结核者需视病情而定手术方式，可酌情考虑活检术病灶或清除术。

2 结果

腹腔镜输卵管通液术与HSG结果的比较，52例原发不孕和48例继发不孕患者术前均进行子宫输卵管碘油造影(HSG)，总计输卵管197条，其中继发不孕患者中，1例左侧输卵管切除，2例右侧输卵管切除，且通畅输卵管共99条，98条不通。腹腔镜与HSG检查结果一致的133条，其中通畅的44条，不通畅的89条，总符合率为67.5%（133/197）；腹腔镜与HSG检查结果不一致的64条，其中53条为HSG诊断不通畅而腹腔镜诊断通畅，假阳性率为26.9%（56/197），11条为HSG检查通畅而腹腔镜检查不通畅，假阴性率为5.6%（11/197）。见表1。

表1 腹腔镜输卵管通液术与HSG结果的比较

3 讨论

女性不孕症的现代诊治主要包括以下5个方面：内分泌检查、超声检查、输卵管通畅度、宫腔镜、腹腔镜等[2]。在以上的检查方法中，宫、腹腔镜手术可直观、快速、明确地获得医疗资讯，而在女性不孕原因中，腹腔不孕的因素约占70%，宫腔因素约占7%。其检查手段则是宫、腹腔镜具有较大优势。华中科技大学的研究表明，腹腔镜对女性不孕症的阳性诊断率为96%，其中，慢性盆腔炎(内生殖器粘连)占44%，子宫内膜异位症占40%。Hinckley报道官腔镜的阳性检出率为38%，内膜息肉占31%[3]。而宫、腹腔镜的联合检查可同时发现多种病因的存在，评估输卵管通畅度和宫腔的形态及功能，明确治疗方向和对策，提高治愈率。因此，宫、腹腔镜的联合应用在女性不孕症的诊断中具有重要作用。

腔镜手术已得到了普及，许多腔镜医师已经掌握了高难度的腔镜手术技巧，不孕症的手术总体上难度不算高，但它属于精巧的手术之列。不孕症的手术宗旨是保留生育功能和恢复正常解剖结构，它与治疗其他疾病的手术不同，是真正意义上的保留功能性手术[4]。由于这个原因，对从事生殖腔镜的医师有些特殊的要求或术中的注意事项：（1）必须熟悉局部解剖结构和功能，尤其是输卵管、卵巢的血供和神经分布，术中尽量避免损伤[5]；（2）以显微外科的手术技巧恢复解剖结构，要求腔镜手术医师有稳定和准确的手法；（3）术中尽量避免直接钳夹输卵管，防止因钳夹输卵管引起的宫腔挫伤导致术后的宫腔粘连[6]。总之，不孕症的手术医师是保留生殖功能、重建、恢复解剖结构以提高生殖能力的大师，不要随意扩大使用手术技能。

[1]刘丹丹,马彩虹,乔杰，等.宫、腹腔镜联合诊治女性不孕症145例临床分析[J].中国微创外科杂志,2009,15(8)：724-727.

[2]李敏,王蔼明,陈蕾，等.宫、腹腔镜联合诊治女性不孕症88例临床分析[J].山东医药,2009,49(16)：83-85.

[3]胡春艳,洪顺家,王文军，等.宫腔镜联合腹腔镜诊治女性不孕症100例临床分析[J].中国妇幼保健,2011,26(9)：1411-1413.

[4]杨冠英,何丽娟.宫腔镜与腹腔镜联合诊治女性不孕症103例临床分析[J].大理学院学报,2008,7(8)：41-43.

[5]杨利.宫、腹腔镜联合治疗不孕症50例临床分析[J].当代医学,2009,15(6)：34.

[6]司守娜.宫腹腔镜联合诊治不孕症临床分析[J].当代医学,2011,17(7)：49-50.