强直性脊柱炎1例误诊分析

汤志奇

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性炎性疾病。以中轴关节慢性炎症为主，主要累及骶髂关节、脊柱骨突关节、肋椎关节、坐骨关节和椎旁韧带，也可累及内脏及其组织，为常见的风湿性疾病之一。至今本病的发病原因不明，一般认为与遗传因素和环境因素相互作用所致。我国现患病率为0.25%，90%～95%的患者HLA-B27呈阳性。该疾病病情不可逆转，致残率较高，给家庭和社会带来沉重负担。

1 临床资料

患者，男性，53岁，因“反复关节疼痛10年，恶心呕吐伴腹泻1d”入院，40岁开始无明显诱因的出现关节疼痛，以腰背部关节疼痛明显,夜间疼痛加重,晨起活动后疼痛缓解，脊柱活动受限,当时诊断为痛风,疼痛发作时予以服用非甾体类消炎药,用药后疼痛症状好转,停药后疼痛再次发作,病情处于疼痛-缓解交替状态,2012年4月患者因为肾功能异常入院,入院时患者疼痛减轻而强直加重。查体：腰骶部压痛阳性,直腿抬高试验阳性,屈拇肌力正常,跟腱反射正常,Schober试验阳性。实验室检查：HLA-B27阳性，血常规： 红细胞↓，血红蛋白↓，血小板正常，白细胞↑，抗O正常，类风湿因子正常，血沉↑，C反应蛋白↑。X线：两侧髋臼骨质增生，双侧髋臼关节面下可见多发囊状透亮区，两侧髋关节及两侧骶髂关节间隙变窄，腰椎生理曲度变直，L1～5前缘及侧缘显示骨质增生变尖，部分椎体边缘骨赘形成，部分椎体呈竹节样，椎间隙未见明显狭窄。

2 误诊原因分析

2.1 临床医生对本病的认识不足 因为本病发病率低，常表现为乏力、腰背酸痛及关节疼痛，缺乏特异性。临床医生多考虑腰椎间盘突出或痛风、系统性红斑狼疮等疾病。缺乏综合分析能力，仅满足于常见病诊断。林智明等[1]报道的209例AS误诊病例，其中43.2%误诊为机械性腰痛。24例被误诊为腰椎间盘突出症，16例被误诊为腰肌劳损，且均在非风湿免疫科室误诊。

2.2 临床医生过分依赖影像学检测及HLA－B27等辅助检查 忽视临床表现和体格检查是误诊的主要原因，当影像学检查诊断腰椎间盘突出就不再考虑强直性脊柱炎，这是一个误区[2]，临床上常有患者影像示椎间盘突出很重，但无明显临床表现，也有影像学显示轻度突出，但临床症状很重的，故应结合临床综合分析，辅助检查仅供参考，强直性脊柱炎患者腰背部疼痛多在夜间及休息后加重，晨起活动后减轻，并出现缓解和加重交替，无局部红肿及皮温升高，这与腰肌劳损及痛风、腰椎间盘突出鉴别开来。

2.3 忽视询问病史的详细情况，查体不认真，忽略家族史的询问，遗漏症状和体征。

3 讨论

强直性脊柱炎多发年龄10～40岁，男女发病比率5～10：1[3]，症状重，发病率高，发病隐匿，病程长，漏诊、误诊率高，晚期病情不可逆，无特异性治疗，所以减少致残、改善功能在于早期诊断和早期治疗。一旦出现关节韧带的钙化，脊柱和关节功能部分或全部丧失。总结经验：（1）提高临床医师对AS的认识，熟悉和掌握AS的基本特征和临床诊断或筛选标准。（2）强调体格检查的重要性，重视基本的视、触、叩诊即可避免误诊。（3）对患者病史询问仔细认真，提高对AS的认识和警惕性。（4）错误的将人类白细胞抗原-B27作为诊断的特异性指标，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，大约10%的AS患者为HLA-B27阴性，提示HLA-B27无诊断特异性，如能尽早明确AS诊断[4]，积极治疗，可阻止病情的进展，提高生活质量，预防残疾的发生。治疗AS还应预防感染。女性应重视妇科疾病。因这些疾病均可导致骶髂关节炎症，从而导致发生该病，或加重原有症状。

[1]林智明，许海霞，古洁若，等.强直性脊柱炎延误诊断的初步调查和原因分析[J].中华风湿病学杂志，2008，12(6）：377.

[2]王亚丽.强直性脊柱炎104例误诊分析[J].当代医学，2011,17（13）：68-69.

[3]蒋明，张奉春.风湿病诊断与诊断评析[M].上海：上海科学技术出版社，2004：161.

[4]施桂英.强制性脊柱炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志,2003,7(10)：641-644.