不同术式治疗伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折的临床体会

王自洲 由学江 程景春 崔波

近年来，伴随我国老龄化的进程，伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折发病率逐年升高。骨质疏松骨折多发生于老年女性，属于脆性骨折，骨质疏松病人受到轻微外伤或在平常活动中均可发生。此类骨折愈合能力低，且容易再次发生骨折。有文献报道其致残率及致死率较高，因此伴骨质疏松股骨粗隆间骨折已经对老年人的身心健康造成了严重得威胁。早期对骨折进行干预及手术可减少多种长期卧床所导致的并发症例如压疮、泌尿系感染、肺内感染等，并能明显降低病死率和病残率。到目前为止国内对此类手术最常用的两种手术治疗方式为股骨近端髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉(DHS)。由于手术患者多为高龄患者且伴有骨质疏松，其手术过程中要考虑各种因素以提高患者的生存率及生存质量，现将我院近3年来行DHS手术以及PFNA手术治疗的伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者资料进行回顾性研究,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共69例，男30例，女39例；年龄55～90岁，平均65岁。病因如下：车肇事伤24例，摔伤41例，被重物砸伤4例。根据Evans标准分型：I型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型25例，V型11例。其中不稳定型骨折49例，合并其它部位骨折6例；稳定型骨折20例。其中34例骨折采用PFNA内固定手术治疗，属Evans的Ⅲ、Ⅳ、V分型。所有病例入院后即行制动，根据情况行伤肢皮牵引或胫骨结节骨牵引，受伤至手术时间3～8d，平均4d。患者中合并糖尿病、心血管病及肺部疾病共41例。术前半小时均常规预防性应用抗生素静脉滴入。

1.2 方法 （1）术前准备：患者入院后常规给予患肢制动，必要时给予皮牵引或者骨牵引，及时用药缓解疼痛。完善各项入院常规化验以及物理检查。开放性骨折给予应用抗生素静点。如有条件可行骨折处三维CT重建以及骨密度测定。询问病史以及既往史，监测各项基本生命体征。术前排除合并严重心、脑、肺疾等手术禁忌证，评估患者一般情况，并请相关专科会诊，协助进行术前准备。原发性高血压患者血压控制在140～160mmHg／90～100mmHg，糖尿病患者除非在紧急情况下需要急诊手术外，应尽可能在血糖控制良好的情况下，实施限期和择期手术，积极治疗肺部疾病，改善通气功能，注意肝肾功能，注意及时纠正水、电解质酸碱失衡。术前准备完善后，手术于入院后3～8d内进行。（2）手术：根据患者的病情，可采用全麻或者连续硬膜外麻醉，术中严密监测生命体征以及血氧饱和度等各项指标，合并内科疾患者必要时监测血气。应用骨科牵引床，患者在牵引床上进行闭合牵引复位，C形臂X线机透视，要求正侧位片均提示骨折复位满意。DHS组患者35例，均采用股骨近端外侧切口，首先暴露股骨大转子上端，打入主钉导针，置入主钉后再置入侧方钢板。PFNA组34例，取大转子顶点上端做外侧切口，以顶点作为进针点，插入导针，依次扩髓，然后在器械协助下插入PFNA主钉，再依次置入螺旋刀片，安装远端锁定螺钉，尤其注意为了防止骨折移位和医源性骨折，插入PFNA主钉时勿用暴力。术中C形臂X线机透视正侧位片均提示骨折复位，内固定物位置良好后方可关闭切口。精确记录手术持续时间、术中出血量、麻醉时间等。（3）术后处理：病情较重者可送ICU病房观察，病情平稳者返病房后给予心电监护，应用抗生素1～5d，引流管可以根据患者情况按时拔除。术后第2d可取坐位，加强护理，及时叩背吸痰，每天进行行髋部、膝部、踝部、大腿小腿肌肉功能锻炼，可以促进下肢静脉回流，可应用下肢弹力袜以及适度应用抗凝药物，预防下肢深静脉血栓形成。术后3d内复查X线片，以后每隔一个月复查摄片，结合摄片所见，根据骨折愈合情况，指导患者适时扶双拐部分负重、扶单拐部分负重或者弃拐完全负重功能锻炼。

1.3 观察指标 2组患者的术后髋关节功能采用Harris法评分，疗效标准：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.4 统计学方法 数据采用统计软件SPSS20.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

记录手术用时，DHS组65～140min，平均90min；PFNA组30～90min，平均45min。术中计算出血量，DHS组250～700mL，平均400mL；PFNA组100～300mL，平均160mL。引流量DHS组50～300mL，平均150mL；PFNA组30～100mL，平均70mL。所有患者均经过12～24个月随访，平均18个月，均获骨性愈合。出现术后感染1例，经换药后愈合。有2例患者出现髋内翻，均发生在DHS组。截至随访期内，共有4例患者死于内科疾病，每组各2例。股骨头坏死1例，发生在DHS组，随访6个月。经过观察评分，PFNA组的优良率为90.0%，DHS组的优良率为76.7%。两组差异有显著性(P＜0.05)，表明PFNA组可以较快恢复患肢髋关节功能。

3 讨论

骨质疏松和股骨粗隆间骨折均是老年人的高发病，而伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折治疗方面又需要兼顾各个方面，因此手术整复骨折以及行内固定要充分考虑到老年人的生理特点，既要安全简便，又要固定可靠。既要治疗骨折，又要治疗骨质疏松,治疗难度不言而喻。治疗目的是尽早恢复伤前的生活质量。骨质疏松骨折治疗的基本原则是良好的复位，可靠的固定以及及时的功能锻炼和抗骨质疏松治疗。有文献报道老年人由于生理机制衰退，多合并内科疾患，一旦发生髋部骨折，在长期卧床的情况下，若不采取积极治疗措施，病死率高达35%。因此我们主张只要患者没有绝对的手术禁忌症，均应该行手术治疗[2]。手术前的各项合并症的调整及充分的术前准备也很重要，有可能直接决定了患者的愈后，也是手术是否成功的关键。根据情况选择是否行手术治疗，何时行手术治疗。但也需注意不能盲目地一概而论。

目前治疗股骨粗隆间骨折的主要方法是DHS和PFNA,DHS比较早的得到临床应用，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)由PFN经改进而来，是AO近年来推荐的髓内固定系统。DHS属于髓外钉板内固定系统，虽然固定比较可靠，但也存在着手术副损伤较大、螺钉松动以及钢板断裂的可能性,尤其是Evans之Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折，其内、外侧骨性支撑遭到破坏，患者骨质疏松，即使术中透视可见内侧及后侧骨皮质相接触，也很难说是一种稳定的复位[3]。况且安放于股骨张力侧的DHS是钉一板结构，需要承受较大的折弯力，抗压应力集中于DHS，易使骨折处畸形或内固定失败。另外，DHS抗旋转作用较差，手术时间较长会导致术中出血量增加，副损伤增大，骨折延迟愈合及不愈合几率大大增加。因此，对不稳定型或粗隆下骨折的老年患者，尤其是合并骨质疏松者应慎用或不用DHS内固定。PFN的优点如下：抗旋转的强度比PFN大大增强,因为近端锁钉包括了两枚自攻螺钉；手术更加规范化、副损伤小、出血少、手术时间短、引流量少；虽然近年来PFN技术用于固定老年不稳定型股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折，取得了较DHS技术更好的临床疗效，但也有其自身的缺点，比如股骨近端内植物较多导致的取钉后股骨近端不稳；主钉末端和锁定螺钉的距离太近，不可避免地造成钉尾处的应力集中，增加股骨干骨折的发生风险，以及没有很好地解决应力集中的问题。PFNA不仅集中了PFN所有的优点，而且克服了PFN诸多不足之处。它属于非扩髓型髓内固定，使手术时间缩短，副损伤减小。其螺旋刀片的设计使其打入时能够嵌压周围骨质，从而获得理想的锚合力，其抗旋转及成角稳定性强，防止髋内翻的发生。其螺旋刀片末端宽大的表面能尽可能地压缩骨质，具有很好的抓持力。螺旋刀片移除的骨量比螺钉相对较少，比一枚螺钉有更好的抗旋转、更大的抗拔力、及防塌陷能力。PFNA克服了PFN取钉后易造成股骨近端不稳的缺点，可提供抗旋转及稳定支撑为其最大特点[4]。PFNA改进了主钉末端和锁定螺钉的距离，尽可能长的PFNA尖端及凹槽设计，使PFNA插入更方便，并且避免了PFN钉尾处的应力集中而易造成股骨干骨折的缺点。生物力学实验已证实，和传统的螺旋刀片相比，PFNA螺旋刀片和骨宽大的接触面积能有效地提高稳定性，防止旋转及塌陷，并且抗切出区域(cut-out)明显增加，插入PFNA螺旋刀压紧松质骨，能提高内植物的锚合力。

综上所述，PFNA与DHS比较而言各有利弊，单对治疗伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折PFNA能取得更为满意的临床疗效，其设计方案适用于各种分型的股骨粗隆间骨折，尤其是合并骨质疏松的不稳定型殷骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的老年患者[5]，PFNA手术时采用小切口，减少了对神经血管等软组织的副损伤，对骨折端的血供破坏较小，有利于骨折早期愈合[6]。本研究选用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折均取得良好疗效，且疗效确切采，术后患者可早期进行患肢功能练习，有利于骨折愈合，可防止术后深静脉血栓形成等并发症的发生。不足之处是PFNA较DHS的费用昂贵。本组结果显示，随访6个月，经过观察评分，PFNA组的优良率为90.0%，DHS组的优良率为76.7%，两组差异有显著性意义(P＜0.05)。在治疗骨质疏松骨折的同时，也要积极治疗骨质疏松症。抗骨质疏松药物可以通过抑制破骨细胞的骨吸收作用达到治疗目的，能改善骨小梁结构和骨质量，部分抗骨质疏松药物可被用作手术后减少骨质吸收，通过抗骨质疏松提高老年人骨骼质量和改善骨质疏松病人的手术治疗效果。

总之，PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折中疗效更好，可以较快恢复患肢髋关节功能，值得推广应用。

[1]杨声波，陈文帅.沈伟冰.PFNA与DHS治疗23例老年股骨粗隆间骨折疗效对比分析[J].福建医药杂志，2007,29(6)：35.

[2]李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008,16(16)：1265-1267.

[3]陈欣,陈洵其.解剖锁定钢板与DHC 治疗股骨转子间骨折疗效比较 [J].中国现代医生,2010,48(34)：168-169.

[4]杨兴桃.PFNA 治疗高龄股骨转子间骨折[J].中国现代医生,2010,48(30)：111,138.

[5]杨声波，陈文帅.沈伟冰.PFNA与DHs治疗23例老年股骨粗隆间骨折疗效对比分析[J].福建医药杂志，2007,29(6)：35.

[6]黄俊,纪方.DHS、Gamma 钉和PFNA 治疗老年骨质疏松性粗隆间骨折[J].第二军医大学学报,2008,10(10)：1261-1263.