无痛性甲状腺炎46例临床分析

张海霞 陈长秋

无痛性甲状腺炎是一种特殊类型的甲状腺炎。由于发病前无上呼吸道感染，无甲状腺疼痛，而多以典型的甲状腺毒症起病，临床上易误诊为弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及亚急性甲状腺炎。现将我院收治的46例病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例均为我院2010年1月～2012年1月住院期间的病例（男18例、女28例），年龄30～65岁，平均（37.8±10.56）岁，病程1～10个月。

1.2 临床表现 （1）发病诱因：46例患者中有1例发病10d前有咳嗽咳痰，无发热，口服阿莫西林7d痊愈；5例患者既往GD病曾经口服抗甲状腺药物治疗；12例为产后1～3个月发病；余病例无特殊。（2)高代谢症候群：46例患者均有不同程度疲乏无力，怕热多汗，多食善饥，体重下降。（3）神经肌肉表现：46例患者中有1例发生周期性麻痹。（4）甲状腺体征：32例患者出现轻度甲状腺肿大，呈弥漫性，质地较硬，无血管杂音，无疼痛；9例有甲状腺结节。（5）眼征：46例患者均无眼征。

1.3 实验室检查 甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）13～36pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）35～48pmol/L，促甲状腺激素（TSH）均小于0.01MIU／L；促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性，甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体TGAb）阳性；甲状腺131I摄取能力低下，6h甲状腺摄碘率均小于5%；彩色多普勒超声示：甲状腺内血流无增多。

1.4 治疗 30例患者使用美托洛尔37.5～150mg／d治疗，症状缓解后逐渐减量至停用；16例患者未使用药物治疗；所有患者未使用抗甲状腺药物治疗。

2 结果

16例患者在1个月内甲状腺功能恢复正常，20例患者在2～3个月内甲状腺功能恢复正常，10例患者病程中出现甲状腺功能减退，应用左甲状腺素治疗，3～10个月甲状腺功能正常。随访1年患者无再发甲状腺功能异常。

3 讨论

无痛性甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，其病因与自身免疫和病毒感染有关[1]。目前认为发病机制有：（1）病毒感染甲状腺正常滤泡细胞，大量淋巴细胞浸润而受破坏，病愈后组织学完全恢复正常。（2）高碘负荷。碘对甲状腺有直接的细胞毒作用，并可间接导致淋巴细胞浸润。特别是缺碘地区补碘及TPOAb阳性者。（3)妊娠期母体为了保护携带父体MHC抗原的胎儿免于免疫排斥，免疫系统采取了一种妥协的免疫抑制状态。产后这种免疫抑制消失，诱发具有潜在甲状腺自身免疫病倾向的妇女发病[2]。（4）药物。白细胞介素2、肿瘤坏死因子、干扰素治疗引起的无痛性甲状腺炎屡有报道[3]。（5）部分病例由GD应用抗甲状腺药物治疗后演变[4]。

无痛性甲状腺炎甲状腺功能亢进的发生率为5%～20%[5]。任何年龄均可发病，以青年及中年为多；男女比例1∶2～1∶5；在产后最初1～2个月发病率较高；在碘充足地区患病危险增加[5]。起病可有典型的甲亢症状，但持续时间短，1～2个月可自行缓解，患者接着会出现甲状腺功无痛性甲状腺炎甲状腺功能亢进的发生率为5%～20%[5]。任何年龄均可发病，以青年及中能减退，1～8个月恢复正常。治疗上如患者交感症状明显时可给予β受体阻滞剂治疗，糖皮质激素和131I属禁忌。该病在临床上因高代谢症候群常被误诊为GD；有甲状腺结节且TGAb、TPOAb阳性误诊为桥本氏甲状腺炎；因突发的甲状腺肿大，T3、T4升高而131I摄取能力低下误诊为亚急性甲状腺炎者均有发生。

由于无痛性甲状腺炎的症状、体征无特异性，诊断主要依靠辅助检查。其特点总结如下。

（1）无痛性甲状腺炎甲状腺131I摄取能力低下，是鉴别GD病的有力证据之一。对于近期服用含碘食物、药物或哺乳期而不能行131I检查者，可行99mTC扫描。99mTC半衰期短，对哺乳影响相对较小，且甲状腺显像所受影响因素较小。它不仅能反映甲状腺功能，而且能直接观察受累范围及程度，且灵敏度高，减少甲状腺辐射损伤[6]。（2）彩色多普勒超声检查：无痛性甲状腺炎典型的影像特点：甲状腺一叶或两叶轻度肿大，表面光滑，腺体出现一叶或二叶单个或多个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减，其内光点粗，分布不均。其余正常腺体回声中等或略低。甲状腺血流无增多[7]。（3）甲状腺细针穿刺细胞学检查（FAN）显示：淋巴细胞呈弥漫性或局灶性浸润，无发生中心和淋巴滤泡形成，可与慢性淋巴性甲状腺炎相鉴别。亚急性甲状腺炎则以单核细胞浸润为主。（4）T3、T4、TSH、碱性磷酸酶（AKP）检查：对无痛性甲状腺炎有一定价值。GD病中T3、T4显着升高，T3/T4比值>20×10-3，无痛性甲状腺炎T3/T4比值<20×10-3。（5）AKP是一种胞外酶，几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼肌，牙齿肝脏肾脏含量较高。三碘甲状腺原氨酸作为AKP又一刺激因子，可促进AKP释放，GD患者AKP显著升高与无痛性甲状腺炎患者有显著差异[8]。

甲状腺功能亢进患者有下列表现应警惕无痛性甲状腺炎的存在:（1）无上呼吸道感染病史；（2）高代谢症候群不明显；（3）TRAb阴性；（4）T3/T4比值<20×10-3。应行甲状腺131I测定或者99mTC扫描，彩色多普勒超声检查，当鉴别困难时可行FAN检查，FAN中淋巴细胞浸润是无痛性甲状腺炎的特点。

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