彩色多普勒超声对儿童先天性肾上腺皮质增生症的诊断价值

林明

（福州市儿童医院超声科，福建福州350001）

彩色多普勒超声对儿童先天性肾上腺皮质增生症的诊断价值

林明

（福州市儿童医院超声科，福建福州350001）

目的探讨彩色多普勒超声对儿童先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH)的诊断价值。方法收集经基因检测确诊为CAH的病例45例。其中男32例，女13例。收集患儿行内分泌治疗前超声检查资料，CT或MRI检查资料，血电解质及17-羟孕酮。分别记录超声及CT或MRI检查时患儿双侧肾上腺可见情况及形态、厚度。并对确诊CAH患者行内分泌治疗后1个月，3个月，6个月，1年分别行双侧肾上腺检查，并记录双侧肾上腺可见情况及形态、厚度。结果超声检查较CT或MRI能更清晰的显示肾上腺的形态并进行测量，两者对双侧肾上腺检出率结果为[84.4%（38/45）vs 88.9%（40/45）]，并且差异无统计学意义。随着治疗的持续，肾上腺检出率及厚度呈现下降趋势。结论彩色多普勒超声与CT或MRI诊断出CAH有着相似的诊断效能，并且在治疗进展中可起到监测作用。

先天性肾上腺皮质增生症；彩色多普勒超声；婴幼儿

CAH为常染色体隐性遗传代谢病，由于类固醇激素合成过程中某种酶（如21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶等）的先天缺陷、导致肾上腺皮质功能减退，部分患儿伴有电解质紊乱及性腺发育异常。其中21-羟化酶缺乏症（21-hydroxylase def iciency,21-OHD）为CAH最常见的病因，约占90%～95%[1-2]；国内外报道发病率1/10 000～1/ 20 000，部分患儿在新生儿期可能因为肾上腺皮质功能危象而危及生命[1,3-4]。因此若能早期诊断出CAH并积极进行治疗不仅可以降低患儿生命危险还可以最大程度的保护其生长潜能，以减少成年身高的减损，同时维护正常的性发育以保证成年有正常的性健康和发育力[5]。CAH患者常因21羟化酶缺乏引起肾上腺皮质合成皮质醇及醛固酮障碍，导致肾上腺皮质功能减退，酶缺乏导致其前体代谢物17-羟孕酮增多，经旁路代谢导致肾上腺激素及睾酮产生增多，皮质醇合成障碍反馈性促使垂体促肾上腺皮质激素分泌增加，刺激肾上腺皮质增生[6]。因此使用彩色多普勒超声诊断仪对CAH引起的肾上腺皮质增生进行检查成为可能。已有学者对超声诊断仪检查肾上腺肿瘤的定位及定性正确率做过研究，定位准确率为96.3%～97.2%，定性准确率为86.1%～92.6%[7-8]。对于CAH行超声检查却较少有报道。另一方面，当患儿诊断出CAH后，进行终身内分泌治疗是保证患儿健康成长的必要措施，在治疗过程中除了监测各项血生化及电解质指标以外，超声监测肾上腺厚度及形态也可对治疗效果起到一定评估作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料本院2005年6月～2015年6月求诊于本院，并怀疑为CAH的病例，共45例,其中男32例,女13例,年龄6个月～3岁,平均(2.2±0.8)岁。所有病例均经基因检测证实。

1.2 仪器与方法使用GEVoluson S8超声诊断仪，3.5～5.0 MHz凸陈探头，依据具体情况选用7 MHz线阵探头。使用Light-SpeedQX I16排CT。MRI则使用西门子1.5T磁共振仪。

超声检查:患儿空腹，取平卧位，右侧肾上腺的检查,采用右肋间经肝切面进行扫查,结合其他切面,可提升肾上腺检出率。左侧肾上腺的检查，采取左腰部冠状切面及背部纵切面。对左侧肾上腺区因气体干扰图像显示欠清晰者，嘱其饮适量水以改善超声透声窗。扫查到肾上腺，记录肾上腺的形态、厚度、血流信号。彩色多普勒量程最低采用0.06 m/s,如为高速血流信号则提高量程至混叠现象消失。

在患儿实行常规内分泌治疗过程中，分别在治疗后1个月，3个月，6个月，1年使用超声检测仪行双侧肾上腺检查，并记录是否可见，肾上腺形态、厚度。

CT或MRI检查：保持患儿处于安静状态，使用2 mm层厚对腹部肾上腺区进行扫查。

1.3 基因检测确诊21-OHD是由于CYP21A2基因的突变导致。CYP21A2位于染色体6p21.3，与不具活性的假基因CYP21A1P相邻。真假基因均含有10个外显子，具有98%的相同序列[9]。CYP21A2基因突变分析需采用长片段PCR扩增，序列分析，以及多重连接探针扩增技术(mul tiplex ligation-dependent probe ampl i f ication)联合分析，以便同时检出基因点突变或缺失/重复[9-16]。CYP21A2基因突变可分为三种类型：①点突变，中国患者中约占70%；②大片段的基因缺失和基因转换，约占20%～30%；③自发突变，少见，占4%～5%。所有入组病例都经过基因检测确诊。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例患儿超声检查及CT或MRI检查肾上腺检出率分别为84.4%（38/45），88.9%（40/45）例，两者差异无统计学意义（χ2=1.355，P＞0.05）。超声检查结果：双侧可探及肾上腺者22人次，单侧可探及肾上腺者16人次，检出的肾上腺可见有卷曲样及脑回样改变（见图1）。厚度范围为（3.5±2）mm。CDFI并未见明显血流信号，部分病例可探及星点状血流信号。随着持续性内分泌的治疗，在治疗后1个月，3个月，6个月，1年分别使用超声仪连续跟踪监测，发现随着治疗的进展，患儿血生化、激素指标及血电解质指标逐渐趋于正常范围，肾上腺检出率亦由84.4%（38/45）下降到44.4%（20/45），并且肾上腺厚度范围也有所下降，降为（2.1±0.8）mm。见图2、图3。

3 讨论

CAH作为常染色体隐性遗传疾病，由基因突变引起，国内外发病率为1/10 000～1/20 000，最常见的就是21-羟化酶缺乏症。患病幼儿根据不同的临床表现可分为经典型（失盐型及单纯男性化型）与非经典型（轻型或迟发型）[2,9]。

图1 可探及明显肾上腺回声

图2 肾上腺厚度随治疗时间改变而呈现下降趋势

图3 肾上腺检出率随治疗时间检出率不断下降

3.1 失盐型21-羟化酶完全缺乏型（严重型），约占75%，患儿在出生不久可出现呕吐、腹泻、体重不增、脱水、皮肤色素沉着、难以纠正的低血钠、高血钾、代谢性酸中毒、休克。病死率极高约为4%～11.3%[17-18]。该型患儿雄激素增高，男性化程度严重。

3.2 单纯男性化型21-羟化酶活性为正常人的1%～11%[4,18]，约占25%。此型患儿体内有失盐倾向，代偿性醛固酮增高使临床无失盐症状，仅仅表现为雄激素增高。男婴出生时外生殖器多正常，部分阴茎增大。睾丸肾上腺肿瘤及肾上腺肿瘤发病率较正常儿童高[19]。女婴出生时常伴有外生殖器不同程度男性化（阴蒂肥大，阴唇融合）。因此容易引起性别误判。

3.3 非经典型21-羟化酶活性较高，中国比较少见。常在儿童后期或青春期出现雄激素增多的体征。

有许多影像学检查对于检测CAH引起的继发性肾上腺改变，起到重要作用。CT检查，对肾上腺检查可更清楚的显示肾上腺与周边组织的关系，但其辐射性较大，并不被所有患儿家属所接受。MRI检查效果与CT类似，对于软组织，其分辨率更为清晰，但是由于进行MRI检查时，检查时间过长，检查噪音较大，因此患儿常需服用镇静剂，导致检查常无法顺利进行。

超声作为比较常用的检查手段，相较于CT或MRI具有自身的优势。进行超声检查的患儿不需要服用镇静剂，并且对于腹部实性器官具有高分辨，实时性，能从多角度进行扫查。对于显示不清的病例，可以使用高频探头，以期获得更清晰的图像。有学者以肾上腺厚度超过4 mm作为增生标准[20]，本研究结论与其相符。CAH一经发现必须终身治疗，否则将极大影响患儿生长发育。在治疗过程中对各项血生化、内分泌及电解质指标进行检测以判断治疗效果成为重要环节。有学者发现肾上腺厚度可随着治疗的进展，当上述指标趋于正常范围时，肾上腺厚度也呈现下降趋势。厚度减小是因为进行内分泌治疗后，肾上腺素含量增高，促肾上腺皮质激素分泌减少，因此肾上腺发育受到抑制，导致厚度下降。因此通过肾上腺厚度的测量，对治疗效果的评估起到一定的作用。并且有报道，在怀疑CAH病例中肾上腺厚度增加，在血检查结果出示前即可对患儿进行治疗，以争取早期治疗[21-22]。据报道在微观检查上在所有患有CAH的男婴都有睾丸肾上腺肿瘤[23]，文献报道超声检出率约为94%[24]。在检查肾上腺时，同时检查睾丸，以确定是否同时患有睾丸肿瘤，若检查出睾丸肿瘤，则对CAH的诊断提供更多有价值的信息。在行肾上腺检查的同时行睾丸检查，亦更易被患儿家属接受。

总之，超声检查在CAH病例中，因其廉价性、实用性、可重复性而得到了较广泛的运用。相信在今后的工作中，在CAH检查、复诊中将起到更加积极的作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.063

林明，E-mail：534265357@qq.com