腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌分析

闵艳，王芳芳，陈廷波，李建飞，关玉珍，余坤

（柳州市人民医院肾内科，广西 柳州 545006）

腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌分析

闵艳，王芳芳，陈廷波，李建飞，关玉珍，余坤

（柳州市人民医院肾内科，广西 柳州 545006）

目的 分析持续性非卧床腹膜透析（CAPD）相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性，从而为腹膜炎临床治疗提供依据。方法 回顾性分析50例腹膜透析相关性腹膜炎患者的致病菌、耐药性。结果 在50例CAPD腹膜炎患者中，病原菌培养阳性共有27例，阳性率为54%。其中革兰氏阳性菌14例（51.85%），革兰氏阴性菌12例（44.44%），真菌1例（3.7%）。致病菌以表皮葡萄球菌、大肠埃希菌多见，革兰氏阳性菌对青霉素、苯唑西林、头孢类抗生素耐药率高，对万古霉素、利福平敏感；革兰氏阴性菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率低。结论 本腹透中心腹膜炎的致病菌以革兰阳性球菌为主，结合细菌培养和药敏试验结果，万古霉素和头孢他啶/阿米卡星联合治疗可作为腹膜炎治疗的有效方案。

腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎；致病菌；耐药性

近年来，终末期肾病(ESBD)患者人数逐年增长，肾脏替代治疗仍以腹膜透析(PD)和血液透析(HD)为主，而腹膜透析基于设备简单、自主性强、血流动力学稳定、交叉感染风险低、保护残肾功能等优势，逐渐被终末期肾病患者所接受。但腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）仍是腹透的首要并发症，可增加住院率和病死率，导致腹透治疗的终止。随着抗生素的应用，致病菌谱的变异及耐药菌的出现给治疗带来了新的困难。本研究旨通过分析50例腹膜炎患者细菌学培养及药敏实验的结果了解PDAP相关性腹膜炎致病菌及药物敏感性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年1月～2016年3月柳州市人民医院肾内科收治的50例腹膜透析相关性腹膜炎患者为研究对象。34例患者的肾脏基础疾病包括：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病3例，良性小动脉硬化症8例，梗阻性肾病4例，狼疮性肾炎2例。

1.2 研究方法 PD相关性腹膜炎诊断标准：参照2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南[1]，腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：(1)腹痛、腹透透出液浑浊，伴或不伴发热；(2)腹透透出液中白细胞计数＞100× 106／L或中性粒细胞比例＞50%。(3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。标本留取：怀疑患者发生腹膜炎时，即留取透出液标本送检（腹透透出液留腹时间＞2 h），行细胞计数及分类、微生物培养检查。培养方法：将10 mL透出液直接注入血培养瓶，接种血培养基，于35℃温箱培养18～24 h后，取可疑菌落，应用法国生物梅里埃公司的VITEK2一Compact微生物鉴定仪进行菌种鉴定及药敏试验，药敏试验结果参考美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准进行判断。

2 结果

2.1 致病菌分析 在50例CAPD腹膜炎患者中，病原菌培养阳性共有27例，阳性率为54%。其中革兰氏阳性菌14例（51.85%），革兰氏阴性菌12例（44.44%），真菌1例（3.7%）。革兰氏阳性菌中致病菌以表皮葡萄球菌最多，革兰氏阴性菌中致病菌以大肠埃希菌最多。见表1。

表1 腹膜透析相关性腹膜炎病原菌分布

2.2 致病菌药敏试验分析 革兰阳性菌耐药严重,尤其是青霉素、头孢菌素、苯唑西林的耐药率最高,分别为85.71%、85.71%、78.57%；但仍对万古霉素、利奈唑胺保持良好的敏感性,敏感率均为100%。见表2。革兰阴性杆菌对氨苄西林耐药率最高（83.33%），对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦药物敏感。敏感率均为100%。见表3。

表2 革兰氏阳性菌对主要抗菌药物的药敏试验结果

表3 革兰氏阴性菌对主要抗菌药物的药敏试验结果

2.3 腹膜透析相关性腹膜炎转归 34例患者中27例治愈；5例拔管；2例死亡，1例为真菌感染，1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

3 讨论

随着腹膜透析（PD）技术不断的发展，它已成为肾脏替代治疗的一种主要方式，但腹膜炎仍是PD的首要并发症，可导致PD技术的失败，增加住院率和病死率。对PDAP患者进行细菌培养及药敏试验，有助于提高抗菌药物治疗的针对性，改善预后。分析本中心腹膜透析相关性腹膜炎细菌培养及药敏试验结果，病原菌阳性率为54%，低于ISPD所规定的80%，考虑与患者院前已使用抗生素、目前培养方法有待进一步改进及样本量少等因素有关。因此，可按照ISPD建议每次留取腹膜炎患者50 mL腹膜透析液注入血培养瓶，并采用离心法培养沉淀物进行培养；加强腹膜透析患者教育有发热、腹透、腹透液混浊等症状及时就诊避免自行使用抗生素等措施可提高细菌培养阳性率。

本研究结果显示，本院PDAP致病菌主要是革兰阳性菌为主，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌属多见，而革兰阴性杆致病菌以大肠埃希菌为主。目前认为，凝固酶阴性葡萄球菌感染多为接触性污染所致，这提示操作不规范仍是腹膜炎发生率高的主要原因，革兰氏阴性菌以大肠埃希菌多见，考虑肠道因素是腹膜炎发生不可忽视的因素。因此规范操作、防治腹泻或便秘等可减少腹膜炎发生。

本研究结果显示，革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺等均敏感，但对青霉素、头孢菌素、苯唑西林等有高的耐药率；革兰阴性杆菌对氨苄西林耐药率较高，对第三代头孢、哌拉西林、氨基糖苷类等耐药率较低，尚未出现对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等耐药的菌株，与国内研究相一致[2-4]。2010年版ISPD推荐腹透相关性腹膜炎的初始治疗抗菌谱必须覆盖革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌可选择头孢一代或万古霉素，革兰阴性杆菌可选择头孢三代或氨基糖甙类。本研究结果显示在革兰氏阳性菌中头孢类、苯唑西林等药物耐药率高，所有细菌均对万古霉素敏感，因此万古霉素作为经验性初始用药，但有些报道研究发现万古霉素和头孢唑啉在治疗腹膜炎初始治疗有效率无明显差别[5]；氨基糖甙类腹腔给药是否对残余肾功能有影响曾存在争议，然而新近临床研究表明，氨基糖苷类抗生素治疗透析相关性感染性腹膜炎不影响残余肾功能[6]。因此在使用氨基糖甙类抗菌素可根据残余肾功能调整使用剂量。

综上所述，本腹透中心腹膜炎的致病菌以革兰阳性球菌为主，革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺等均敏感，但对青霉素、头孢菌素、苯唑西林等有高的耐药率；革兰阴性杆菌对氨苄西林耐药率较高，对第三代头孢、哌拉西林、氨基糖苷类等耐药率较低，结合细菌培养和药敏试验结果，万古霉素和头孢他啶/阿米卡星联合治疗可作为腹膜炎治疗的有效方案。

[1] Li PK,Szeto CC,Piraino B,et a1.Peritoneal dialysisrelated infections recommendations：2010 update[J]. Perit Dial Int,2010,30(4)：393-423．

[2] 张云芳,汤嘉敏,国建,等.腹膜透析相关腹膜炎临床及病原分析[J].中华肾脏病杂志,2015,31(7)：537-539.

[3] 李登任,刘忠诚,彭涛,等.腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性分析[J].山东医药,2014,54(43)：43-45.

[4] 夏丽,张燕凌,朱声宏,等.67例腹膜透析相关性腹膜炎细菌培养及药敏试验分析[J].实用药物与临床,2015,18(1)：85-89.

[5] 周晓玲,韩庆烽,付纲.腹膜透析相关性腹膜炎抗生素初始治疗方案探讨.中华肾脏病杂志,2010,26(2)：95-98.

[6] Badve SV,Hawley CM,McDonald SP,et a1．Use of aminoglycosides for peritoneal dialysis-associated peritonitis does not affect residual renal function[J]．Nephrol Dial Transplant,2012,27(1)：381-387．

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.045