断腕再植术后血管危象的预防与护理

梁丽平

随着人社会活动的增多，腕关节离断伤越来越常见。断腕再植手术也广泛开展，据统计我国手术优良率达78.6%[1]。腕关节离断伤的特点是以刀砍伤为多见，城郊为高发。2009年1月～2011年6月我科收治并进行腕关节离断再植手术患者50例，其中术后发生血管危象10例，本组出现血管危象的10例缺血时间最长14h，最短4h，平均9.6h，经治疗后肢体成活9例，坏死1例。现对我科在断腕再植术后血管危象发生的预防、观察和护理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例中，男40例，女10例；年龄16～55岁，中位年龄37岁，均为单侧断腕。受伤原因：刀砍伤40例，电锯伤7例，绞轧伤3例。不完全离断33例，完全离断17例。断腕平面自腕骨32例，自尺桡骨远端18例。受伤至手术时间l～14h，10例术后出现血管危象，占20%，肢体坏死1例，占2%。

1.2 临床表现

血管危象出现在断腕再植术后0.5～33h；其中动脉危象症状表现为再植肢体远端皮肤苍白，指腹张力降低，皮温下降，指端小切口出血少或不出血，毛细血管反应迟缓。静脉危象症状表现为再植肢体皮肤颜色暗红、发紫，起水疱，早期指端小切口溢出暗紫色血液，毛细血管反应由迅速至消失，皮肤张力增高，皮温逐渐下降。

1.3 治疗

发现血管危象后，首先立即进行保守治疗，如保温、镇静、镇痛、补充血容量及解痉治疗等。积极解除诱发因素，如石膏、缝线、敷料或血痂的压迫等：如为静脉危象则抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治疗。如保守治疗30min后血循环危象无改善，则果断行血管探查术，解除血管栓塞或痉挛。

2 结果

10例血循环危象患者中，动脉危象3例，静脉危象6例，动静脉危象1例。保守治疗后肢体成活3例，8例血管探查后血运恢复6例，肢体坏死1例。

3 护理

3.1 全身护理

全面评估伤情，患者经过长时间的创伤和手术，失血较多，首先要确保伤者生命安全[2]。某些患者为全身多处刀砍伤，常伴失血性休克，全身情况更差。此时要以抢救生命为先，密切观察主命体征，在最短的时间内进行止血抗休克治疗，改善血容量。本组中有l例合并重要脏器损伤，病情危重，加上血压持续偏低，离断远端灌注不足，此时再植成活率偏低，肢体坏死后又进一步加重原有病情。在这种情况下更应重点观察患者全身状况。

3.2 心理护理

患者经过严重创伤和肢体的缺失，即便是经过再植，也会出现严重的心理障碍。此时需要耐心的心理辅导，消除患者恐惧和紧张的情绪，有助于防止周围血管的痉挛，降低血管危象的发生。

3.3 患肢护理

如有条件，术后患者应安排清洁、安静的病房，并严格限制探视，防止交叉感染。室温要保持在23℃～25℃。患肢石膏托固定，稍高于心脏平面。侧灯保温，应采用40W白炽灯，距患肢40cm，因患肢再植后感觉尚未恢复，要防止温度过高引起皮肤灼伤。警惕术后缺血再灌注损伤，肢体离断加上止血带的使用，肢体会出现血循环中断和复流的过程。氧自由基的形成将损伤各种组织细胞包括血管内皮细胞，从而影响血管再通。骨骼肌的损伤也会加重肢体远端的缺血。本组中有1例转院患者，伤后断端出血量较大，加上已进行抗休克治疗，上止血带已超过3h。术中虽先成功吻合了动脉，但缺血时间仍达6h，同时为缺血再灌注致广泛毛细血管和肌肉组织损伤，肢体远端仍发生坏死。医疗实践中常采用低温、药物等方法预防缺血再灌注损伤[3]，如中药如参附、柴胡等己证实对防治缺血再灌注损伤有效，可用于临床。

3.4 血管危象的观察及处理

观察项目包括再植肢体远端颜色、皮温、张力、毛细血管反应和针刺出血反应等。如出现皮肤苍白、皮温下降、张力降低、毛细血管反应时问延长(甲床充盈时间超过2s)等情况，则考虑动脉危象，如通过上述观察判断有困难，还可进行针刺试验，如再植肢体远端出血少甚至不出血，也可进行诊断。随着血管吻合质量的提高，更常出现的是静脉危象，肢体远端出现瘀紫，皮温早期升高随后下降，皮肤张力升高，甚至出现张力性水疱，毛细血管反应时间加快，针刺出瘀黑色静脉血等。

有报道手内在肌挛缩缺血时间为（16.8±4.0）h[4]，一般应在8h内重建血循环[5-6]。及时准确进行术后处理，解除导致血管痉挛、栓塞的因素，如保温、镇静镇痛、补充血容量及解痉治疗、抗休克等；积极解除诱发因素，如石膏、缝线、敷料或血痂的压迫等。如为静脉危象则抬高患肢，指端小切口放血及肝素化，在肝素化的过程中要密切观察切口渗血情况，保证切口持续滴血。我们认为肝素化的时间一般为3～5d，待局部静脉系统重新建立后可停止。如保守治疗30min血循环危象无改善，应及时通知医生，果断行手术探查。

[1]张国如，王体沛，董平，等.断腕再植的体会[J].实用手外科杂志，2003，12(4)：243-244.

[2]黄建凯，谭佑光.断肢(指)再植体会与教训[J].广州医药，2000，31(2)：41-42.

[3]王群力.肢休再灌注损伤的治疗进展[J].中国创伤骨科杂志，200l，3(3)：49-51.

[4]师继红，黄耀添，傅炳峨，等.断腕再植术后手内在肌挛缩[J].中华手外科杂志，1997，13(4)：207-209.

[5]程国良.断肢断腕再植术后手内在肌挛缩原因探讨[J].中华手外科杂志，1997，13(4)：201-203.

[6]银春景，王荣春，陈泽群，等.11例不短缩骨及关节断腕再植的方法及疗效分析[J].当代医学，2010，16（4）：139-140.