严重急性呼吸综合征的影像学表现

单峻 马德容 王世亮 侯宗成 沈海燕 王改

严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)是一种由变异冠状病毒引起的呼吸道疾病。其临床表现和影像学特征与一般的典型肺炎相似，但有其自身的发展变化特点。收集在我院就诊并诊断为SARS的36名患者的影像学资料，观察并总结其在不同时期的影像学表现特点，以利于SARS的早期诊断和早期治疗。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组病例36例，男21例，女15例，年龄18～68岁不等，多为中青年，平均（32.45±11.24）岁。临床多表现为急性发热、咳嗽，咳嗽多为干咳，并伴有全身酸痛、乏力等症状；入院当日实验室检查提示，有17例患者白细胞（WBC）计数小于4×109/L，占47.22%，最低为2.56×109/L，13例患者WBC 计数正常，占36.11%，6例WBC计数大于10×109/L，占16. 67%，最高者达16.9×109/L。

1.2 方法 所有患者均行胸部X线检查，其中15例另有CT检查资料。本组病例以出现发热症状之日起为病程第一天，将X线胸片及CT检查的变化情况与病程日期相对照，观察影像表现与临床症状的关系，从而得出影像学变化规律。

2 结果

2.1 总体特征 本组36例SARS患者中首次就诊时均行胸部X线检查，其中27例有明显影像学检查阳性改变；其余9例胸片检查结果无明显异常，进而行CT检查，均发现异常。该9例患者均于就诊后1～5d内复查胸部X线时发现病变表现，平均3d。

2.2 病变部位 本组36例SARS患者中，经胸部X线检查发现在两肺均有病变者9例；右肺单发者16例，其中右上叶4例，右中叶4例，右下叶8例；病变在左肺11例，其中左上叶4例，左下叶7例。提示SARS的肺部病变易发生在下肺叶。

2.3 病变范围 SARS病情进展较快，多数患者初次摄片时病变仅呈局限单发或多发病灶局限于某一个肺段或肺叶内，随着病情进展，单发病变的范围可迅速扩大，多发病灶逐渐融合，浸润多个肺段或肺叶。

2.4 根据SARS的肺部病变表现可分为三期：初发期、进展期和吸收消散期。

（1）初发期：初发期X线改变多在发病1～5d，平均3d。此期患者临床症状以发热、干咳为主，胸部X线检查异常表现轻，肺实质无明显变化，主要是肺间质的轻微渗出，肺纹理增多、变粗，病灶大小不定，密度较低。此期胸部X线检查易受心影及胸部软组织影干扰。发病当日因X线检查阴性行CT检查者9例，均有阳性发现，表现为肺内局部粗糙的密度增高影，较淡，呈毛玻璃样，大多数只能在肺窗可见。

（2）进展期：常见于发病后5～15d，平均9d。该期患者前述临床症状加重并出现血氧饱和度降低，并有6例患者进展为ARDS。此时行胸部X线检查可见原有肺部病灶进展迅速，部分患者隔天摄片均有明显变化。主要表现为单发病灶增大，多发的病灶相互融合形成大片高密度不均匀阴影，边缘较模糊。其中2例病灶呈蝶翼状，形似肺水肿。

（3）吸收消散期：消散期改变出现在发病后9～37d，平均17d。经过积极有效治疗后，患者临床症状减轻，体温降低，影像学检查显示肺内浸润阴影逐渐吸收，范围缩小，密度减低至基本消散。部分患者于原病灶区遗留些许纤维样条索影，隔期复查，逐渐吸收至消失。

3 讨论

SARS病原体为一种新型变异的、具有极强传染性的冠状病毒SARS-CoV，多发生于成人。近距离飞沫和密切接触为其主要的传播途径。SARS-CoV传播速度快，致死率高，目前无明确有效的防治方法［1-5］。本组病例诊断主要依据中华人民共和国卫生部和WHO颁布的诊断标准［6］：（1）发病两周前有接触史或有流行区居住旅游史；（2）临床症状有发热(＞38 ℃)、呼吸窘迫、咳嗽、气促、肺部 音；（3）早期血WBC计数正常或降低；（4）X线示肺部出现斑片状浸润病灶；（5）抗生素治疗无明显效果。近来有学者试图检测血中SARS-CoV的含量来对SRAS进行诊断，结果表明该检查能有效消除假阳性率并具有较高的敏感性。这种检查是基于SARS-CoV的N基因和S基因的核苷酸序列测定技术，因此有希望用于针对SARS-CoV N基因和S基因的抗体制备［7］。目前国内外SARS的诊断尚无“金标准”，主要通过临床症状结合实验室及影像学检查做出诊断，而影像学检查通常又能提供较为直观、形象的检查结果，所以影像学检查在SARS的诊断中有重要作用。SARS在发病初期影像学异常并不明显，尤其是胸部X线检查会遗漏部分病例。在本组36例患者中，9例在就诊首日胸部X线检查无明显异常的情况下行CT检查均有阳性发现，提示在SRAS流行期对高度怀疑SARS而胸部X线检查无异常发现的患者应行CT检查，能提高早期诊断率。同时，在病情进展过程中，患者胸部的影像学检查改变十分明显。在此期有2名患者的胸部影像学检查有“肺水肿”的征象，但这2名患者在临床上均未出现明显肺水肿的典型症状和体征，实验室检查也未提示肺水肿，所以出现类似状况时应全面结合临床表现及其他实验室检查明确诊断，避免治疗方向错误。在吸收消散后，有部分患者肺部残留纤维条索影，本组中这部分患者并无相关不适症状，并且在随后的随访中纤维条索影逐渐消散，有报道称部分严重病例会引起肺纤维化［8］,有待进一步验证。

［1］World Health Organization.WHO issues emergency travel advisory:severe acute respiratory syndrome SARS spreads worldwide［J/OL］.Accessed March 15，2003.http://www.who.int/mediacentre/release/2003/pr23/en

［2］Rota PA,Oberste MS,Monroe SS,et al.Characterization Of a novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome［J］.Science,2003,300(5624):1394-1399.

［3］Booth CM, Matukas LM,Tomlins GA,et al.Clinical features and shortterm outcomes of 144 patients with SARS in the Greater Toronto Area［J］.JAMA 2003,289(21):2801-2809.

［4］Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong［J］. N Engl J Med, 2003, 348(20):1986-1994.

［5］钟南山.钟南山报告SARS 临床诊治现状［N］.中国医学论坛,2003:29.

［6］卫生部办公厅关于印发新修订的传染性非典型肺炎临床诊断标准和推荐治疗方案及出院参考标准的通知［s］.http：//www.chindcdc.net.cn／feiyan／5.6／kong5.62.htm.

［7］Christian D, Lily C ,Marcus P, et al. Evaluation of advanced reverse respiratory syndrome associated coronavirus transcription-PCR assays and an alternative PCR target region for detection of severe acute［J］.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2004,42(5):2043-2047.

［8］郭洪,付维林.严重急性呼吸综合征的胸部X线影像分析［J］.安徽医学,2005,5(26):380-383.