羊水污染胎儿血流动力学变化与围产儿的结局

薛涵文 崔建华 沈培璞 胡春梅 类婷婷

羊水污染是产科常见的并发症，是胎儿宫内窘迫的表现之一，会给母婴造成不良影响。随着超声技术的广泛应用，羊水污染的检出率大大提高，尤其对围产儿的影响日益受到重视，羊水污染的超声表现为羊水内透声差见点条状强回声即羊水混浊，而羊水混浊又可能为多种原因所致，并非都是羊水污染。传统的超声检查仅能根据羊水混浊来判断羊水污染，而不能鉴别是否真正的胎儿宫内缺氧，不能明确诊断。因此寻找一种方便、经济、安全、有效的诊断措施是大家一直探讨的课题，有的从脐动脉、大脑中动脉、肾动脉中其一或其二的单一血流指标进行研究，不能进行全面考虑，对诊断仍具有一定的局限性。本研究对上述三者的血流动力学指标进行全面监测，再结合羊水污染程度、胎盘老化和胎心率等表现进行综合分析，其目的是探讨一条切实可行的诊断方法，从而为临床治疗提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本文搜集了2005年6月～2007年6月两年间在徐州医学院附属医院住院分娩并经过超声检查，诊断为羊水不同程度污染的产妇121例作为研究对象，并用CDI对其胎儿的脐动脉（UA）、大脑中动脉（MCA）、肾动脉（RA）血流动力学指标进行监测。50例无羊水污染者作为对照组。孕妇年龄20～44岁，孕龄38～42周，均为临产前或剖宫产前的检查资料。两组间年龄、孕周比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

仪器使用飞利浦IU-22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz。孕妇仰卧位，平静呼吸，常规扫查，观察羊水透声情况判断污染程度。寻找UA的血流采样点距离脐带附着点2cm处；MCA取样点，选择胎头双顶径平面，探头平行稍向下移动即可显示出左、右MCA取任一条的中段进行测量；RA取胎儿冠状切面或腹部横切面，冠状切面时，探头指向胎儿背部，显示出腹主动脉长轴位于胎儿脊柱的前方，RA起源于腹主动脉向两侧走行进入肾脏，将取样容积置于肾门的RA上既可。在连续显示5个以上大小一致的频谱时进行停帧包罗测量，测量三次规律血流频谱，取其均值，分别测量收缩期峰值血流速度（Vs)、舒张期峰值血流数度(Vd)、时间平均血流速度（Vm)、收缩期与舒张期比值（S/D)、搏动指数（PI)、阻力指数（RI)。

1.3 判断标准

羊水污染程度的超声判断：Ⅰ°：羊水透声差，暗区内见稀疏的点条状前强回声漂浮；Ⅱ°：羊水透声较差，暗区内密集的点条状强回声浮动；Ⅲ°：羊水透声极差，暗区内见致密的点条状强回声缓慢游动。胎儿血流动力学异常的判断：UA:S/D值≥3,PI＞1.0，RI＞0.8；MCA:S/D值≤4,PI＞0.8,RI＞0.7；RA：S/D值≤4.3，PI＞2.3, RI＞1.0。胎儿宫内窘迫的超声判断：胎心率＞160次或＜120次，忽快忽慢不规律，并排除母亲体位的影响。新生儿窒息的判断：产后5minApgar评分≤7分。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件分析，两组所得数据选用均数±标准差表示，两组数据比较采用独立样本t检验，进行统计学分析，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

121例患者中：Ⅰ°羊水污染58例，血流动力学异常者5例（占8.6%），胎儿宫内窘迫者4例（占6.9%），产后窒息3例（占5.2%）；Ⅱ°羊水污染54例，血流动力学异常者6例（占11.1%），胎儿宫内窘迫5例（占9.2%），产后窒息4例（占7.4%）; Ⅲ°羊水污染48例,血流动力学异常者20例(占41.7%)，胎儿宫内窘迫18例（占37.5%），产后窒息16例（占33.3%）,围产儿死亡2例（占4.2%）；50例正常组血流动力学异常者4例(占8.0%)，胎儿宫内窘迫4例（占8.0%），产后窒息2例（占4.0%）。

正常组与异常组的UA、MCA、RA的血流动力学改变分别见表1、表2、表3，羊水污染程度与胎儿宫内窘迫、新生儿情况与正常组比较见表4。

表1 UA血流动力学变化的比较

表2 MCA血流动力学变化的比较

表3 RA血流动力学变化的比较

表4 羊水污染程度与围产儿预后比较

从各表中可以看出羊水Ⅰ°污染、羊水Ⅱ°污染和正常组的各项测值及胎儿宫内窘迫和围产儿的预后无明显差异（P＞0.05），而羊水Ⅲ°污染和正常组的各项数据进行比较均有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨论

临产前判断胎儿宫内的情况和对围产儿预后的评估是一个综合分析的结果，传统二维超声检查通过对胎盘成熟度的确定来判断胎儿宫内情况，胎盘功能正常与否直接关系到胎儿的安危，正常足月妊娠时83%为Ⅱ°胎盘，17%为Ⅲ°［1］。但有文献报道Ⅲ°胎盘不良妊娠结局的阳性发生率并不比Ⅰ°～Ⅱ°高，认为胎盘Ⅲ°并不能预测不良预后，胎盘分级、钙化老化与胎儿不良预后无明确因果关系［2］。因此我们对胎儿羊水混浊度进行二维超声监测，并与用CDI进行检测的胎儿UA、MCA、RA的血流动力学变化来综合分析判断围产儿的预后。

羊水的主要来源为羊膜上皮细胞的分泌和胎儿的排尿。孕20周后胎儿各器官的功能逐渐完善，羊水的主要来源是胎儿排尿。胎儿单位时间的尿量反映了肾小球滤过率、肾小管重吸收的总合，并受胎儿肾血流量、肾血管阻力等循环功能的限制。当胎儿缺氧时，其最初期的反应是胎儿以最大的可能性确保脑部血供。动物实验表明［3］，羊胎儿在低氧血症时，脑血流增加2～3倍，而肺、脾、肾、肠等血流量减少，即脑保护效应（brain—sparing

effect），表明胎儿的血液相应于保证心、脑和肾上腺这些生命重要器官的氧气及物质的供应，增加它们的血流量并以减少躯体、内脏及肾的血流为代价而发生的改变［4］。如果该现象不能及时纠正，胎儿宫内缺氧时间延长，将进一步引起胎儿肾脏血流量降低，从而减少了胎儿尿液的生成和羊水的形成，致使羊水过少。此时的胎儿出现胎动和宫缩时，羊水的缓冲功能降低，宫内压直接作用于胎儿，脐带受压，影响胎盘循环而反过来又导致胎儿缺氧，并反射性地引起胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出而致羊水污染，超声显示为羊水混浊。此时又进一步反映了胎儿胎盘循环障碍，胎盘灌流量绝对不足，导致脐动脉舒张末期血流量减少或消失甚至倒流，脐动脉血流阻力升高，Vd减小甚至为负数，使S/D升高，PI、RI增加。脐动脉的各项指标反应了胎盘血流灌注情况，本组羊水Ⅲ°污染脐动脉血流异常者S/D＞3.0，PI＞1.0，RI＞0.8有20例，围产儿预后不良的18例。由于脑保护效应，MCA的血流阻力明显降低，说明脑血管在缺氧时扩张，使S/D值减小，PI、RI增加，本组羊水Ⅲ°污染中大脑中动脉的S/D≤4.0，PI＞0.8，RI＞0.7异常者16例，围产儿预后不良者14例。胎儿肾动脉的血流测值客观地评价了胎儿血液循环的供血情况，本组羊水Ⅲ°污染中，肾动脉血流异常S/D≤4.3，PI＞2.3，RI＞1.0者20例，均出现围产儿结局异常，胎儿宫内窘迫，新生儿Apgar平分低，预后差，其变化早于脐动脉，且敏感性好。肾动脉Vs下降程度与脐动脉的Vd下降和S/D升高及MCA的S/D降低均有相关性，呈正相关。

本研究表明，同无羊水污染的正常组相比较，羊水Ⅲ°污染的胎儿UA、MCA、RA的异常明显增加，围产儿不良预后结局明显增高，P＜0.05均有显著性差异，具有统计学意义；而羊水Ⅰ°、Ⅱ°污染与正常组比较P＞0.05均无明显差异，无统计学意义。

因此，对羊水污染围产儿预后的评估，单靠UA或MCA或RA的单项测值是不全面的，须综合起来，再结合羊水污染程度、羊水的多少、胎心率的改变、胎盘老化程度等进行分析判断，一旦确诊，及时终止妊娠，为临床处理提供理论依据。

［1］刘智,常才.1296例正常胎盘分级与孕周关系［J］.中国医学影象技术,2000,16（12）：1093-1094.

［2］陶国伟,刘邵平,郝春燕.孕晚期超声监测胎盘成熟度分级与病理改变妊娠结局的关系［J］.中国超声医学杂志,2005,21（7）：531-533.

［3］Nelson TR, Pretorius DH. The Doppler signal: where does it come from and what does it mean?［J］.AJR Am J Roentgenol,1988 Sep,151(3):439-47.

［4］唐杰.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1999，26.