用循证理念认识肾上腺血肿的诊治问题

宋争放 谭政

肾上腺血肿文献报道少见，因其位置的隐蔽和体积小，组织结构柔软，受外伤的机率较低，尤其是在影像技术不发达的年代，诊断该病实属罕见。近年国内外对此病报道有增多趋势，值得临床医师予以重视，尽可能避免误诊误治。结合Cochrane library、Medline、Tripdatabase、CBMdisc及中文期刊文库的搜查和经作者手术证实的3例肾上腺血肿病例，对临床诊治问题认识、讨论如下。

1 临床资料

1.1 患者，女，25岁，因左腰及左上腹明显疼痛3日，发现包块2日收入住院治疗。患者于3日前提水后始出现左腰及上腹持续性疼痛，次日发现包块，在院外医疗机构行包块穿刺抽出血性液体。入院查T37.1°C，P110次/min，BP96/68mmHg，左腰腹部可扪及一15cm×13cm包块，压痛，子宫底位于脐下3cm。B超检查：正常妊娠，左腰部包块多来自左肾上极，需排除与脾脏关系。术前诊断：脾破裂？腹膜后血肿？手术中见包块源于左肾上极，约30cm×18cm×15cm，内为血性液体。术后病检切除组织为肾上腺。术后恢复良好。

1.2 患者，女，43岁，因半月前跌倒，右腰部被门槛顶伤后出现右腰轻度胀痛还适，于2005年12月12日入院。入院查生命体征正常，CT检查发现右肾上腺区肿块6cm×5.4cm，彩超示右肾上腺囊性占位病变，右肾上腺区查见一5.4cm×6.0cm无回声团块，边界清楚，其内有分隔及少许点状强回声，未见血流信号。患者曾于伤后3日查B超示右肾上极囊性包块3cm×4.5cm，外院诊断考虑右肾上腺肿瘤，建议手术治疗。术前诊断：右肾上腺血肿？右肾上腺肿瘤（无功能性）？术中见肿块位于右肾上腺区，包膜完整，与周围有粘连，包块7cm×6cm×5.5cm，其内为暗红色血凝块。病理报告：肾上腺血肿形成。术后恢复良好。

1.3 患者，女，24岁，右腰部胀痛20天，服止痛药不能缓解，院外CT、B超提示右肾上份实质占位，以右肾肿瘤入院。入院生命体征正常，CT示右肾上腺占位，B超示右肾区12.1cm×15.6cm，考虑腹膜后血肿。追问入院20天前曾有轻度外伤史。术前诊断：右肾上腺血肿？腹膜后血肿？术中见肿块位于右肾上腺区，包膜完整，包块15cm×14cm×10cm，其内巧克力色液体1100ml，内含陈旧血凝块。病理报告：肾上腺血肿。术后恢复良好。

2 证据与相关资料搜索

计算机检索资源有MEDLINE（1970～2007）、Cochrane library（Issue,2007）、Tripdatabase、CBMdisc(1978～2007)及中文期刊全文数据库关于肾上腺血肿诊断和治疗的SR、RCT和相关文章。结果未检索到关于肾上血肿的SR、RCT。MEDLINE上检索到关于诊断文章4篇，CBMdisc上检索到关于诊治方面文章3篇，中文期刊全文数据库有关以案例报道为主的文章22篇。

3 讨论

3.1 病因

一般而言，肾上腺血肿主要因外伤所致，由于肾上腺所处的特殊位置及组织结构关系，外伤血肿的发生率较低。据Moore和Biggst的尸检报告，肾上腺出血检出率为0.14%～1.10%。肾上腺体积小、血管丰富，管壁薄，有多支动脉经肾上腺包膜进入皮质，最终以单一静脉回流的循环特点又是肾上腺出血的潜在因素，当肾上腺遇外力作用时引起出血。肾上腺出血形成的血肿大小不一，可夹杂于肾上腺组织中，亦可突破至肾上腺外形成独立的血肿，随着时间延长，血肿外可形成纤维囊性假包膜，受伴随外伤等症状的影响，血肿形成后常无特殊临床症状，易被忽视或误诊为意外发现的肾上腺肿物。目前在影像诊断技术、水平迅速发展的今天，该病例的报道有增多的趋势。除外伤因素外，刘慧群等［1］报道因肝移植术后出现肾上腺血肿4例。故手术中的副损伤也是原因之一，这类副损伤可以是肾及肾上腺本身的手术，也可以是胸、腹腔的大手术所致，需要提出的是这类大手术所致者可以由上面提到的直接副损伤，也可以是创伤对机体的应急反应而产生，对此在下面还会讨论到。就此问题外科医师应予以重视和借鉴，以防范术中肾上腺的损伤及血肿的产生。我们知道肾上腺出血与血肿有着直接的相关性，多认为出血量较大时会产生血肿。肾上腺出血我们可将其划分为外源性与内源性的，所谓外源性即外部的创伤所至，如上所述；而内源性则机体自身因素所致，如肾上腺皮质变性坏死、肾上腺弥漫性血管内凝血、肾上腺静脉血栓等，有学者认为当机体在较重的应急反应中垂体分泌大量的ACTH可强烈刺激肾上腺皮质出血坏死，这样的情况又可见于严重败血症、休克、重大手术、烧伤、恶性高血压、妊娠毒血症等［2］。

3.2 诊断

由于既往该病极少的报道，临床的认识远远不够，加上此部位血肿的发生、发展多呈亚急性或慢性改变并无典型的临床表现与体征故而易造成误诊。本组第1例因发生在1988年，诊断上没有现代影像技术的支持，由于血肿增大显著施探查手术，经术中及术后病检证实而明确诊断；第2、3例虽发生在近期，经外院的超声和CT的诊察，其中包括在三甲综合医院进行诊治，仅考虑为肾上腺实质性肿块。我们通过影像学的动态诊断并依据近期的外伤史及上腹部伤后不适的持续性症状，给出了肾上腺血肿的诊断，经术中和病检证实。我们认为对肾上腺血肿的诊断首先还应是对外伤史的辨析，尤其对病情隐匿及外伤不严重或不明显的病例而言；同时应对腰腹部较严重外伤或复合伤的病例应警惕肾上腺血肿（损伤）的可能。值得注意的是双侧肾上腺血肿（损伤）的问题，因为这可能导致肾上腺危象的发生。影像学技术的发展可以说已使该病的诊断不再是扑溯迷离，超声、CT、MRI都是可依赖的检测手段。超声、CT的动态监测、CT肾上腺部位的薄层扫描是值得推荐的［3］。我们认为动态的影像学检测更是十分的重要。但当肾上腺血肿挤压肾上腺实质时常伴有高血压，化验尿儿茶酚胺(CA)、香草扁桃酸(VMA)等肾上腺生化指标可能升高［4］。影像诊断中尚须排除肾上腺囊肿。有报道在15例肾上腺肿瘤手术中发现囊肿2例［5］。

3.3 处理

就该病的治疗而言并不是一件难事，根据病情及动态分析给以观察，保守治疗、腹腔镜处理、开放手术处理或酌情采用影像引导下穿刺抽吸术。我们认为对血肿稳定、直径＜6cm者可采取观察并保守治疗或行腹腔镜的探察处理，而对巨大血肿应开放手术处理。急性肾上腺危象（acute adrenal crisis）可发生于严重的双侧肾上腺损伤（血肿），若是此情况未被认识而未得到及时治疗时则是相当危险并可能是致命性的［4］。所以我们须加强对急性肾上腺危象的认识和警觉，这种认识和警觉来自两个方面，一是对严重胸、腹、腰部损伤或复合伤等病例，如出现肾上腺危象的体征和表现则应考虑到肾上腺的损伤，二是当诊断为肾上腺损伤或血肿时要考虑和警觉危象的问题。对于肾上腺危象的预防和处理则因应以早期的发现及诊断为基础，迟延处理往往会带来救治的失败，对此类固醇药物具有预防性效果［6］。对内源性的出血病例则还有一个对因与全身治疗的问题。另外Itoh K等报道血肿可并发感染，段建敏等曾在中华泌尿外科杂志报道一48岁女性左侧肾上腺血肿引起儿茶酚胺症1例，这在处理过程中应予注意。成风韬等［7］报道，5例患者的治疗手段，有2例开放手术，2例腹腔镜手术，1例行CT引导下穿刺抽吸术。

［1］刘慧君,杜湘珂,武靖,等.原位肝移植术后腹部并发症的多层螺旋CT诊断［J］.中国医学影像技术,2002,18(6):520-522.

［2］张绍增.实用肾上腺外科学［M］.北京:人民军医出版社,1998:6-7.

［3］陈洪亮,刁显明,杜勇,等.肾上腺外伤性血肿的CT诊断附7例动态分析［J］.中国医学影像学杂志,2002,10(2):112-114.

［4］张万峰,刘会恩,王贵平,等.外伤性肾上腺出血的诊治体会［J］.齐齐哈尔医学院学报,2006,27(14):1695-1697.

［5］Rao RH.Bilateral massive adrenal hemorrhage［J］.Med Clin North Am,1995,79(1):107-129.

［6］曹友汉，李解方，蔡晓建，等.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除15例临床报告［J］.当代医学，2011,17（01）：64.

［7］成风韬,马为民.外伤性肾上腺血肿的诊治体会(附5例报告)［J］.现代泌尿外科杂志,2008,25(3):218-219.