腹腔镜手术治疗30例肝脓肿的临床分析

刘建国

肝脓肿是外科常见感染性疾病，其感染严重、急性危重、并发症多、消耗大，若得不到及时治疗死亡率高，主要表现为腹痛、发热、全身中毒症状[1]。传统治疗肝脓肿的方法主要是剖腹切开置管引流，但其手术创伤大，复发率高，并发症多，腹腔镜手术治疗肝脓肿具有创伤小、操作简便、恢复好、疗效高的优点，其适应证有扩大趋势[2]。本研究已在探讨腹腔镜治疗肝脓肿的方法、疗效及临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2003年8月～2011年3月收治的30例肝脓肿患者，术后经脓液培养证实所有病例均为细菌性肝脓肿。其中男性18例，女性12例，年龄28～67岁（平均44.1岁）。术前经B超及CT显示，单发脓肿21例，多发脓肿9例，脓肿总数38个，其中位于右肝后叶13个，右肝前叶11个，左肝内叶6个，左肝外叶8个；脓肿最小4cm，最大13cm。患者临床表现为肝区持续性隐痛或钝痛，伴寒战、高热、恶心、呕吐、白细胞升高等全身脓毒症状，检查发现肝肿大、肝区压痛27例，叩击痛7例，伴急性结石性胆囊炎4例，伴胃溃疡出血2例，伴慢性胰腺炎2例。

1.2 方法

所有患者术前行B超、CT定位肝脓肿位置并判断脓肿大小及液化程度，选择合适的手术体位，一般取头高足低位，当肝脓肿位于右后叶时取左侧斜位。所有患者进行气管插管全身麻醉，于脐下作10mm观察孔并形成人工气腹（腹压维持在12～16mmHg），置入腹腔镜探查，确定脓肿位置、肝充血水肿情况、肝表面与腹膜粘连情况。一般病灶表面为灰白色或黄白色，呈局灶性隆起，与前腹壁或膈肌粘连。根据探查情况选择合适穿刺部位。在脓肿离腹壁最近处用气腹针穿刺抽取脓液，得到脓液性质及脓肿范围、成熟程度等情况并送细菌学检查及药敏试验，根据探查情况选择操作孔。18例脓液稀薄、脓腔形状较小相对规则（＜5cm）患者进行脓肿穿刺，具体为在脓肿最隆起处穿刺脓腔，吸尽脓液后吸引器伸入脓腔内吸引脓液；12例患者脓液粘稠、脓腔较大不规则（＞5cm）,穿刺脓腔后以双氧水、生理盐水、甲硝唑溶液冲洗，吸尽脓液后扩大切口显露脓腔，以腹腔镜观察脓腔，清除脓苔。术毕将一次性输液管2条分别置入脓腔及膈下，外接负压袋引流，固定于腹壁。患者术后卧床，根据脓液细菌学检查及药敏试验结果静脉滴注抗生素7～14d，每日以甲硝唑溶液冲洗脓腔。

1.3 临床疗效评价标准

膈下引流若无胆汁或活动性出血则于术后24h拔除，若有胆汁及出血引出则在脓腔引流管拔除后3d拔除，避免出现胆漏及出血等并发症。当脓腔引流管引流量＜20ml/24h，且引流液为非脓性无坏死组织时可拔除。拔管后体温正常3d，血常规正常，无肝区疼痛，B超检查显示脓腔消失后可出院。分别记录比较腹腔镜穿刺和切开肝脓肿的手术时间，引流至拔管时间及引流至出院时间。

1.4 统计学分析

对接受腹腔镜穿刺和切开治疗的患者手术时间（min）及治疗效果情况分别进行计量资料t检验，检验水准设定为0.05，当P＜0.05说明有显著差异。

2 结果

30例患者术中均麻醉顺利，未出现气腹导致的严重麻醉并发症，手术均成功完成，无中转开腹情况，所有患者手术时间35～140min，经腹腔镜穿刺和切开肝脓肿患者平均手术时间（min，±s）详细见表1。

表1 腹腔镜穿刺和切开肝脓肿平均手术时间比较（±s）

表1 腹腔镜穿刺和切开肝脓肿平均手术时间比较（±s）

注：对结果进行两样本资料t检验得到P＜0.01,说明腹腔镜穿刺肝脓肿手术时间显著少于腹腔镜切开肝脓肿。

治疗方法 N 手术时间（min）腹腔镜穿刺肝脓肿 18 57.3±3.5腹腔镜切开肝脓肿 12 92.6±2.7

30例患者全部治愈出院。术后1～4d发热、腹痛、恶心呕吐等临床症状缓解，5d内外周血白细胞降至正常范围。所有患者住院时间为7～16d。腹腔镜穿刺和切开患者引流至拔管时间（d,±s）和引流至出院时间（d,±s）情况详细见表2。

表2 腹腔镜穿刺和切开肝脓肿患者恢复时间比较

术后随访及并发症情况；术后并发脐部感染1例，住院期间治愈；引流不畅1例，经冲洗脓腔及调整引流管位置后治愈。术后随访1～12个月，所有患者临床征象均消失，经B超及CT检查无脓肿残留及复发，并发胆瘘1例，经门诊换药1月后治愈。

3 讨论

肝脓肿是一种严重感染、急性危重、并发症多、消耗大、危及生命的疾病[3]。传统治疗肝脓肿的方法主要是剖腹切开置管引流，但其手术创伤大，复发率高，并发症多，术后恢复时间长等缺点。近几年来随着腹腔镜设备、器械不断更新，技术不断提高，其应用领域不断拓宽。目前腹腔镜治疗肝脓肿的适应证包括：单发性肝脓肿非手术治疗无效者；脓肿位置表浅穿刺困难或穿刺效果不好者，如膈下肝脓肿； 脓肿较大（＞5cm）易破者；经积极抗菌支持治疗及B超脓肿引流效果不好者；同时合并有需腹腔镜探查或治疗的其他疾病者[4]。

目前较常采用的腹腔镜治疗肝脓肿手术方法为腹腔镜穿刺脓肿和腹腔镜切开脓肿。本研究通过对30例肝脓肿患者采用这两种腹腔镜手术治疗方法发现，腹腔镜穿刺和切开对治疗肝脓肿均有良好效果且无明显差异，所有患者手术均成功并治愈出院，而且术后并发症少且轻微。此外，通过记录比较两种腹腔镜方法手术时间及术后患者引流至拔管时间和引流至出院时间发现，腹腔镜穿刺肝脓肿手术时间（min）及患者术后恢复时间（d）均显著少于腹腔镜切开肝脓肿治疗（P＜0.05）。但需要指出的是，腹腔镜穿刺治疗肝脓肿适用于脓液稀薄、脓腔形状较小相对规则的患者，对于脓液粘稠，脓腔较大不规则、位置表浅的患者，仍需采用腹腔镜切开肝脓肿治疗。

综上所述，我们认为腹腔镜手术治疗肝脓肿有着良好的效果，并且腹腔镜穿刺治疗手术时间及术后恢复均优于腹腔镜切开治疗，临床上当患者病情允许时应推广应用。

[1]张维健,蒋飞照,韩少良,等.腹腔镜肝脓肿切开引流适应证与疗效分析[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(6):383.

[2]宋文卿,车彦鹏,梁世博.超声引导介入诊治细菌性肝脓N,57例的经验分析[J].当代医学，2010,16（17）：337-338.

[3]张振龙.细菌性肝脓肿治疗分析[J].医药论坛杂志,2007,28(11):28.

[4]张抒,肖渝清.腹腔镜诊断腹部疑难疾病临床探讨[J].实用医院临床杂志,2008,7(5):56.