闭合复位Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折

张磊 吴震东 刘丹 黄宰宇 应志豪 王圣斌

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。Liporace等[1]研究显示90%的股骨粗隆间骨折发生于65岁以上的老年患者。本文回顾分析了2005年1月～2009年9月我院在牵引床闭合牵引复位并在C臂X线机透视下行Gamm a钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折43例的治疗情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例，男18例，女25例，年龄63～92岁，平均77.6岁。左侧24例，右侧19例。根据Evans分类法：ⅢA型27例，ⅢB型5例，Ⅳ型8例，V型3例。致伤原因为跌伤37例，交通事故6例。其中伴随全身系统性疾病：高血压17例、贫血14例、糖尿病7例、心率失常5例、慢性支气管炎4例、帕金森病3例、肺气肿2例；伤后至手术时间2～9d，平均3.96d。

1.2 治疗方法 患者入院后先行患肢外展、内旋位皮牵引，同时积极处理全身系统性疾病，经适当治疗病情稳定后手术。腰硬联合麻醉。仰卧于C臂x线机配套牵引手术床上，健肢屈髋屈膝90°，外展位；患肢穿牵引靴中立、内旋位持续牵引，C臂X线投照粗隆间正侧位像，复位。从大粗隆外上方作一长约5cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，触及大粗隆顶点，分开臀中肌，进钉点在大粗隆顶点偏内侧缘，X线透视下确定进钉部位并用骨锥开孔，然后以手柄髓腔锉扩髓（一般从直径8mm的硬性钻头开始以直径递增1mm的钻头逐渐扩大）；透视正侧位以确定位于股骨髓腔中央。选用直径10mm或11mm的Gamma钉（主钉），手持定位器将主钉送股骨髓腔内在C臂x线机透视下确定进钉深度合适后，调整前倾角，利用瞄准器钻入2枚定位导针，照正侧X线图像以确定位于股骨颈内，沿定位导针钻孔。拧入2枚加压螺纹锁钉。再利用瞄准置入远端锁钉；上钉冒，放置引流，缝合切口。

1.3 术后处理 术后予常规抗凝治疗，同时予双下肢肌肉按摩防止下肢深静脉血栓形成；2～3d卧床进行髋、膝关节屈伸运动；通常1周后患者可坐起；1～2周后可扶助步器下地不负重活动（主要根据患者全身情况尽早鼓励患者下地活动）；Ⅲ型骨折4～6周后逐渐负重；Ⅳ型、V型骨折术后6～8周后逐渐负重。但具体均应视骨折愈合情况决定负重时间。

1.4 疗效评价标准 采用董纪元疗效评价标准[2]分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合良好，行走正常，患髋关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髋关节活动基本恢复到伤前状况；可：骨折愈合，但出现轻度髋内翻，行走不便，患髋关节活动受限，有时会疼痛；差：骨折愈合但发生髋内翻畸形愈合，行走困难，患髋关节外展明显受限。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间45～90m in；术中出血量70～200m l。43例均获随访，时间为8～21个月，平均12月。无伤口感染、骨折不愈合及内固定物断裂现象发生。骨折愈合时间为11～18周，平均15周。其中有2例Ⅳ型骨折因过早负重，骨折端压缩导致股骨颈短缩并轻度髋内翻；1例Ⅳ型骨折合并帕金森病患者，因严重抖动术后1周便出现近端锁钉松退导致严重髋内翻。按照董纪元疗效评价标准，优21例，良19例，可2例，差1例。本组优良率为93%。

3 讨论

3.1 手术时机 股骨粗隆间骨折多发生于老年人。由于老年患者多合并全身系统性疾病，应激能力及免疫功能下降，骨折后长期卧床易发生肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉栓塞等并发症[3]；病死率高，一般认为如无绝对手术禁忌证者应积极手术治疗[4]。同时近几年随着技术和设备的进步，手术安全性有了很大提高，手术比非手术治疗风险更小，只要全身情况允许应尽量早期手术，目前多数作者认为伤后72h手术较为安全[5]。

3.2 Gamma钉属于髓内固定系统，结合了髋螺钉和髓内钉的优点；有较强的抗弯曲能力和抗压缩能力，上下交锁，可防止骨折段的各种移位，防止旋转及下沉，有静力交锁作用，稳定性强，固定方式与生物力学结构更符合股骨近端的应力传导[6]。在不稳定性骨折，特别是内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，Gamma钉对股骨距的加压应力增大，远端锁钉不会改变股骨的应力分布[7]。在骨质疏松的标本中Gamma钉比动力髋螺钉减少切割[8]。Mahomed等[7]经生物力学测定认为，在治疗不稳定的股骨粗隆间骨折中，比滑动式鹅头钉更具力学优势。因此是治疗老年不稳定的股骨粗隆间骨折比较理想的内固定方法。

3.3 注意事项 术前通过牵引床的间接复位维持正常的颈干角和主要骨折块的对合是手术成功的先决条件，尽量做到正侧位片X线均满意，以降低骨折间旋转不稳定及剪切力。但不必追求骨折解剖复位，以避免麻醉、手术时间过长而引发心脑血管意外。入钉选择时选择股骨顶端开孔的位置很重要，不是在股骨顶端最凹处，而是大粗隆顶点偏内侧缘，此处进针方向与股骨髓腔成一直线容易穿钉；否则会穿钉困难。由于老年人骨质疏松，可采用有限扩髓不加推压力扩髓。Gamma钉只能用手推入髓腔，避免暴力和捶击，防止碎骨块对软组织在损伤、碎骨块分离或造成新骨折[9]。穿钉时应注意保持主钉锁孔的前倾角（10°～15°）主钉插入，使得拉力螺钉侧位在股骨头中央；同时下位拉力锁钉尽可能紧贴股骨颈下缘，接近股骨颈传导载倚的生物力线，拉力螺钉应足够长，直至头软骨下1cm处，从而增加拉力螺钉对股骨头的把持力；上位拉力螺钉钉端则应保持在下位螺钉顶端在同一水平线位置，防止螺钉对股骨头的负重区的切割破坏。注意不能忽视骨质疏松的规范治疗，在围手术期及术后应用抗骨质疏松药物可以提高骨量，同时可改善骨质量、降低再骨折的风险。再者应加强主要外展肌的锻炼，防止行走摇摆而加重髋关节负荷。

老年不稳定股骨粗隆间骨折治疗的目的是达到稳定的固定，患者能早期下地活动，术后制动时间较短的患者髋关节功能较好，术后6个月死亡率较低[10]。通过本组临床观察，笔者认为Gamma钉在治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折具有以下优点：（1）髓内固定，符合生物力学原理，固定牢固；防止髋内翻及短缩畸形；（2）间接复位、闭合穿针固定时骨折端不需剥离显露，局部血运基本没有遭到破坏，各骨折块有软组织相连，骨折愈合快；（3）固定时切口小，创伤小，手术时间短，术中出血少，局部软组织损伤轻。术后肿胀及疼痛减轻，对机体生理影响小；减轻了病人痛苦，有利于促进骨愈合及早期锻炼，使得老年患者可以早期下床活动，减少并发症。

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