后腹腔镜肾上腺肿瘤切除15例临床分析

曹友汉 李解方 蔡晓建 段有军 许韩峰 刘志文

2008年7月～2010年7月我院实行后腹腔镜肾上腺肿瘤的切除手术15例，最终取得了满意的疗效，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例，年龄21～58岁，平均37.4岁。发生在右侧5例，左侧10例，肿瘤大小为1.0cm×1.5cm～6.5cm×8.5cm，术前常规检查肾上腺内分泌及代谢产物，监测血压、心率，评价心肺功能，血压偏高者常规口服a受体阻滞剂控制血压，并治疗1～2周。

1.2 手术方法 气管内麻醉，侧卧位，适当抬高腰桥，腋中线髂嵴上2cm处做切口，钝性分离肌层及腰背筋膜达腹膜后间隙，推开腹膜置入自制水囊扩张后，置入10mm Trocar后将皮肤缝闭，充气后置入监视镜，直视下分别于腋前线、腋后线相应位置分别置入5～10mm Trocar，在直视角度的下高位纵行切开肾筋膜，使其肾脂肪囊游离于其中，并且在肾的上方找到肿瘤，再使用超声刀处理肾上腺动脉，使用钛夹或Hem-o-lok夹处理中央静脉，标本经扩大切口取出。

2 结果

全部手术顺利完成，手术时间70～180m in，平均90m in，术中术后没有一例患者输血，术后也没有使用镇痛药，在院内观察了4～7d后均出院。手术的过程中没有一例出现肝、脾、肾等脏器的损伤，术后也没有出现感染和出血等并发症。

手术后的病理诊断：髓样的脂肪瘤2例、嗜铬细胞样的瘤4例、肾上腺囊肿有3例、肾上腺皮脂腺瘤有6例。

3 讨论

1992年Gagner[1]首先利用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术，许多文献都显示了腹腔镜肾上腺手术的适应症是比较广泛的，它包括了原发性的醛固酮增多症状没有功能的皮脂腺瘤、嗜铬细胞样的瘤、肾上腺囊肿、小于6cm的肾上腺偶发肿瘤等[2]。随着腹腔镜的技术不断的提升，术中所用的器械也在不断的改进和完善，从而为腹腔镜肾上腺手术提供了很好的条件，并且逐渐取代了传统的开放式手术，Sm ith[3]甚至将其列为肾上腺手术的金标准。一般认为，直径小于6cm的肾上腺肿瘤适合行腹腔镜手术，大于6cm的肿瘤由于表面血管丰富，肿瘤边界不清，术中不易处理并且出血过多，在手术中的操作比较困难，然而，Hobart等[4]认为，肾上腺的肿瘤大小并不是限制腹腔镜手术的绝对限制。在我国也出现了肾上腺肿瘤＞6cm时用腹腔镜切除术的治疗报道[5]。对3例直径在6～8cm之间的肾上腺肿瘤实行了后腹腔镜手术均获得成功。对于巨大型的神上肿瘤是否能用腹腔镜进行治疗，就要根据其包膜是否完整、与下腔静脉的关系以及执刀者的经验进行综合的考虑。

本组的11例患者经手术后，作者从中体会出从后腹腔进行手术能更加直接、快捷地进入到术野，需要分离的组织也比较少，更加符合泌尿外科手术的原则，并且还不会受腹腔内其他脏器的干扰，也避免了肠的麻痹和损伤，以及腹膜炎等腹腔并发症的发生，尤其是对曾经做过腹腔手术的，或者是炎症的粘连者更加优于经腹腔进行手术，但是后腹腔的间隙较小，因而在手术的过程中需要助手分离组织有足够的时间进行操作，手术的过程中要仔细分辨其侧腹肌、腰大肌、膈肌角、Gerota筋膜以及肾脂肪囊等较为重要的解剖标志，在分离组织的时候尽可能使用超声刀以避免损伤周围的组织、器官，为了更好地止血，也能避免因视野的模糊而不利于手术的操作。

后腹腔镜肾上腺手术的常见并发症有脏器和血管的损伤、腹膜后的感染和血肿、伤口的感染以及皮下的血肿等[6]。熟悉手术中器械的功能、清楚术中需要解剖的部位、术中的操作动作要轻柔、快速妥善的止血等，从而避免部分内脏以及血管受到损伤而引发其他的并发症。肿瘤被切除之后，用电凝进行止血，在必要的时候填压吸收止血纱布，再放置橡胶管进行引流，避免感染或是血肿。

本组的3例患者出现了皮下气肿，并与腹膜后的组织出现了疏松的症状，这与二氧化碳的压力过高有关系，以及手术的时间过长，不过，均未进行特殊的处理，在术后自行吸收。后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除具有安全、有效、创伤小，恢复快等优点。随着手术病例数量的增多、手术设备的改进和操作技术的不断提高，后腹腔镜技术有望成为治疗肾上腺肿瘤的首选方法。

[1]Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma[J].New Engl J Med,1992，327（14）：1033.

[2]张旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术[J].中华泌尿外科杂志,2007,28（1）：5-8.

[3]Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy new gold standard[J].Word J Surg,1999,23（4）：389-396.

[4]Hobart MG,Gill S,Schweizer D,et al.Laparoscopic and adrenaloctomy for large-volume（＞5cm）adrenal masses[J].J Endourol,2000,14（2）：149-154.

[5]陈光耀,张大宏,井元恒,等.腹腔镜治疗巨大肾上腺肿瘤的经验[J].中国内镜杂志,2008,14（5）：537-541.

[6]张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志,2007,22（8）：561-564.