全麻复合硬膜外麻醉应用于68例高血压病人腹腔镜胆囊切除术中的临床体会

宋杰 唐丛林

腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已广泛应用于临床，二氧化碳气腹是LC前十分重要的措施，它可为手术提供清晰的视野。但二氧化碳气腹可导致腹内压增加，下腔静脉回流受阻及二氧化碳吸收后的高碳酸血症，从而引起严重的呼吸、循环和内分泌系统的紊乱，尤其对高血压患者影响更大[1]。本院自2007年7月～2010年7月，在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中应用全麻复合硬膜外麻醉，取得满意的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共68例，年龄53～74岁，平均年龄60.34岁。ASA I～Ⅲ级。其中35例心电图提示有左心室肥大、ST-T改变。有心绞痛病史者15例，陈旧性下壁心梗8例。本组病例选择均为择期手术，人院后经过卡托普利、心痛定等降压治疗，使血压波动在（140±10）/（80±15）mm Hg方可实施麻醉手术。

1.2 麻醉方法 麻醉前常规用苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5m g肌注。入手术室后静脉输注乳酸钠林格氏液8～10m l/kg。先施行T8～9或T9～10硬膜外腔穿刺，置管3cm。平卧测定呼吸、循环基础值后，经硬膜外导管注入2%利多卡因5m l，确认为硬膜外阻滞后，开始全麻诱导：面罩吸氧下静注安定0.2rng/kg、芬太尼2g/kg、异丙酚2m g/kg和琥珀胆碱2m g/kg后行气管内插管，连接麻醉机，间歇正压通气，VT 8～10m l/kg，RR10～12tpm。麻醉维持用1%异丙酚和维库溴铵静注，并常规硬膜外追加局麻药，按需吸入少量安氟醚。每隔50～60m in硬膜外追加上述局麻药5m l。术中连续监测脉搏血氧饱和度、心电图、心率、血压、平均动脉压和气道压。胆囊取除后停用全麻药，待完全清醒后拔除气管导管。接静脉自控镇痛泵（芬太尼0.8～1mg，氟哌利多5m g稀释至100m1，2m l/h静脉泵输入[2]。呼吸循环功能正常稳定后安全送回病房，交待病情及注意事项。

2 结果

本组所有病例均取得了良好的麻醉效果，术中血压稳定，生命体征平稳，镇痛完全，意识消失，腹肌松弛，应激反应控制在适当水平，循环功能稳定，停药后自主呼吸恢复快而平稳，麻醉苏醒快而安静。术后镇痛完善，患者无痛苦，恢复快，住院时间短。所有患者术后均无缺氧、呼吸抑制、呼吸道梗阻及低血压等严重并发症。

3 讨论

腹腔镜手术中使用二氧化碳气腹对循环、呼吸系统的主要影响有：①对心脏直接压迫，心舒张障碍；②胸内压升高，静脉回流量降低；③压迫腹主动脉、腹内脏器官及静脉。④若合并高碳酸血症，还可导致交感神经兴奋，儿茶酚胺、血管加压素等分泌增加，可使外周血管阻力增加，心率、血压升高[3]；⑤气腹时腹内压增加，膈肌上升，可造成回心血量减少，循环阻力增加，同时影响膈肌运动，肺顺应性降低，潮气量减少，肺扩张运动受限，导致高碳酸血症。

高血压患者应激状态下对循环系统改变的适应能力和代偿能力差，麻醉和手术期间血压更易波动而诱发心肌缺血、甚至心肌梗死或充血性心衰等严重并发症。因此，对高血压患者的LC，应该选择适当的麻醉方法，以减轻围术期应激反应，维持循环功能的稳定。近年来，不断有文献报道LC麻醉的选择以全麻联合硬膜外为安全，本组68例高血压患者行腹腔镜手术全麻复合硬膜外麻醉效果显著，分析理由如下：⑴全麻只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，从而使交感神经—肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾上腺索分泌增加；⑵而硬膜外麻醉能够阻滞交感传入神经，各种非生理性刺激和干扰不能传入交感神经的低级中枢，应激不易产生，同时阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少，从而降低交感神经紧张性，减慢心率，同时扩张外周血管，减少心肌做功及气管插管时的心血管反应；⑶硬膜外阻滞可以松弛腹部肌肉，部分阻滞腹膜及膈肌分布区域的神经，因而明显减少切口、气腹及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻用药量明显减少，患者苏醒快；⑷患者清醒后术区无疼痛，减轻了拔管时因伤口疼痛、清醒后躁动所致的心血管反应。

术中注意事项有：⑴应加强麻醉监测，防止因镇静药物应用减少而发生术中知晓；⑵由于全麻和硬膜外阻滞扩血管的相加作用，容易引起血压降低，麻醉前应注意适当扩容[4]；⑶硬膜外采取小量多次给药的方法，防止低血压的发生；⑷术中使用能量合剂和心血管药物改善心肌代谢、扩张冠脉，预防心肌缺血、缺氧和心律失常[5]；⑸注意保温，术中应加强体温监测并采取积极的保暖措施，使体温不低于36℃；⑹注意预防二氧化碳排出综合征，术中应保持腹压＜1.6k Pa，术毕注意二氧化碳排出速度不要过急过快，注意监测和及时处理。

总之，高血压患者行LC术时采用全麻联合硬膜外阻滞，具有止痛完善，全麻药和局麻药用量少，术中血压稳定、血流动力学调控便易，术后清醒完全、切口镇痛方便、有效，烦躁反应发生率降低等优点，是较为合理安全的麻醉方式，值得临床推广应用。

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[5]周广利,于金贵,类维富.全麻复合含硬膜外阻滞在老年病人上腹部手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2002,18（12）：637-639.