21例骨折合并气性坏疽病人医院感染管理及护理对策

谭艳庆

气性坏疽是由梭状芽孢杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染，本病的潜伏期一般为1～4d，是伤后最严重的并发症之一。是严重组织碾伤、开放性骨折、深层肌肉损伤和组织坏死等严重创伤的并发症。若早期不能及时诊断并进行有效的治疗，其伤侧肢体致残、毁损率高，据报道显示病死率可达20%～40%。2006年6月～2011年3月我院收治的开放性骨折并发气性坏疽21例患者，经观察、清创、有效的护理，21例气性坏疽病人全部保肢成功，未发生医院感染的病例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者21例，男性13例，女性8例，年龄29～56岁，均为车祸伤，受伤后跌落污水沟2例；胫腓骨开放骨折19例，上肢开放骨折2例：单侧肢体伤19例，双侧肢体伤2例；受伤当天入院17例，受伤后2～3天入院3例，入院前可疑病例1例，其中合并糖尿病5例；患者均有伤肢组织严重广泛碾挫撕裂、套脱伤。临床表现为伤口剧痛，肌肉坏死，渗出较多，伴恶臭，伤口周围软组织高度红肿，有捻发感，肿胀及发热。坏死组织细胞学培养，证实属产气荚膜杆菌感染。

1.2 治疗方法 送手术室进行伤口扩创，局部彻底清创，用30g/L双氧水大量、持续冲洗，伤口开放，根据药敏实验结果，给予青霉素480单位q8h静脉输注，甲硝唑，配合中医中药，数学、全身支持疗法。伤口持续氧气灌注疗法，创口用过氧化氢溶液冲洗湿敷，每天用0.2%过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗创面。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 询问病人受伤过程，评估是否有引起伤口局部缺氧环境的因素，如长时间使用止血带；石膏托包扎过紧；伤口小，深而伤口周围软组织严重肿胀等，了解伤口的污染程度、深度、大小、是否及时做彻底清创、引流是否通畅、受伤部位或伤肢的感受伤处疼痛的性质、范围、程度等。

2.1.2 查体 伤口有无气泡溢出；伤口分泌物的形状、颜色和气味；伤口周围皮肤的颜色、肿胀程度及有无捻发音等；评估病人的生命体征、医师状态、皮肤黏膜色泽及温度。

2.1.3 辅助检查 了解伤口渗出物涂片及细菌培养的结果；X线检查、血常规和生化结果。

2.1.4 病人的心理和社会支持状况 评估病人的情绪反应，病人对接收疾病及家庭经济支持情况；对疾病康复的信心及配合。

2.2 护理措施 制定相关的工作制度，规范相应的护理措施。

2.2.1 隔离病房的设立 一但确诊为气性坏疽，病人必须住单人病房，而且单人病房的设立应是整个病区的最远端，不靠工作繁忙区，房间外有醒目的隔离标志及谢绝探访的标识。病房内不使用中央空调，采取开窗通风换气；病房内配置易简单，不属于病人使用的用品、设备全部移除，病房内配置常用的护理用物：听诊器、血压计、体温表、输液用品、换药的常用物品、止血带等；病房内设一个器械浸泡桶、三个黄色防渗漏的双层污物袋（分别装生活垃圾、医疗废物、污衣）；一个锐器盒，病房内物体表面每天用0.5%过氧乙酸消毒液擦拭，室内每天用紫外线消毒1～2次，地面湿式清洁，用0.5%过氧乙酸消毒液拖地，拖布专用，用完后0.5%过氧乙酸消毒液浸泡30min，冲洗干净，晾干备用。病房门前挂放隔离衣，备放手套、鞋套、贴有“特殊处理”标识的防渗漏医疗废物袋。

2.2.2 护理的要求 护理工作必须集中进行，尽量缩减参与护理病人的医护人员；所有参与的医护人员不得有任何伤口，护理病人时要求戴双层手套，着隔离衣、裤，戴口罩、帽子、鞋套，护理用品应于护理工作开始前准备，用品量准确，护理病人过程中需要临时增加用品时，由室外专人向室内人员传送，避免走动或用品浪费。护理病人的过程中要特别注意防止被针头等锐气刺伤。接触患者及伤口污物后彻底洗刷、消毒双手，用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒双手1～2分钟。一次性帽子、口罩、注射器等用品使用后单独收集后装袋焚烧。换药器械用2%戊二醛溶液浸泡2h后再高压蒸汽灭菌[1]。布类先用0.5%过氧乙酸浸泡30min后再清洗，然后高压蒸汽消毒。对污染程度大的布类予以焚烧。排泄物经1:200施康消毒液消毒1h后倒掉[2]。

2.2.3 查对单的要求 需要床边进行查对的各种治疗单必须一式两份，一份放于治疗室，一份拿到病房进行床边查对；执行治疗后放于治疗室的工作核对单签名归档保存。

2.2.4 用品要求 与病人接触的常用物品固定放置室内，每天消毒一次，如体温计、血压计、服药杯，食具等。尽量使用一次性用品，非一次性用品专人使用，每次使用后用消毒液擦拭，病人接触隔离或出院后按照要求进行消毒；使用过的布类，贴上“特殊处理”标识的双层黄色塑料污物袋送专职部门进行浸泡、消毒。对污染程度大的布类、换药的污敷料按规范送专职部门予以焚烧。

2.2.5 伤口分泌物细菌培养的取材要求 伤口细菌培养、一般细菌培养和厌氧菌的培养同步取材、耸肩；取材前用盐水冲去伤口表面分泌物，然后分别按厌氧菌培养和一般菌培养[3]。要求在伤口创面软组织处取材，尽量在伤口潜行的深部组织取材。

2.2.6 物品送出病房的要求 使用过的物品，由室内人员向室外人员传送，并将放入贴有“特殊处理”标识的防渗漏医疗废物袋及运送专职部门。

2.2.7 接触隔离标准 连续丹田伤口分泌物涂片未发现粗大杆菌，X线检查伤口内气体消失，临床症状消失。

2.2.8 终末消毒要求 病人做彻底清洁卫生后离开病房；病房根据室内空间体积，用过氧乙酸8ml/m3，加热熏蒸2小时。一切用品及墙壁门窗用1%含氯消毒液擦拭消毒。病床、床头柜、床旁椅加热熏蒸2小时后曝晒2小时[4]。

3 结果

21例气性坏疽病人全部成功保肢，未发生医院感染病例，1例病人住院期间出现伤口大出血，经止血带止血，血管结扎止血，病人情况稳定，伤口愈合。

4 讨论

4.1 梭菌是导致气性坏疽的病原菌，以产气荚膜梭菌为主（60%～90%），而且通常为多种气性坏疽病原菌的混合感染。气性坏疽的病原菌在伤口内生长繁殖速度快，1.5%患者可侵入血液循环引起败血症[5]。早期观察、诊断是抢救气性坏疽病人的关节，一般在首次清创后的8～10小时至数天内，如果患者全身情况很快由平稳转为恶化，伤肢肿胀速度且张力极大并伴有恶臭味，应考虑到气性坏疽的可能。

4.2 一旦确诊，应立即将患者搬入隔离病房，严格隔离管理制度，限制医护人员的出入及病人家属的探访，做好病人的宣教，家属中如有伤口者，不可进入病房内探访[6]。

[1]吴在德.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003:66.

[2]金晓东，胡正昌，王波，等.地震伤后为重患者合并气性坏疽的综合治疗[J].中国呼吸与危重症监护杂志，2008,7（4）：258.

[3]王战朝.现代创伤与急救[M].北京：北京科学技术出版社，1997:105-107.

[4]招呼，厌氧菌和微需氧菌感染与实验诊断[M].上海：上海科学技术出版社，2005：251.

[5]Murray P，Baron EJ，Jorgensen JH，et al.Manualo fclinical microiology[M].Washington，DC：ASM Press，2003：836.

[6]李香娥，基层医院急救医疗隐患及应对措施[J]，当代医学，2010，16（32）：46-47.