地佐辛复合丙泊酚在老年患者ERCP术中的应用疗效分析

梁礼权 胡春华

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)作为肝外胆管结石诊断的金标准，准确率可达90%以上，已经成为胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，使这部分患者避免常规的开腹手术，减少创伤和缩短住院时间。然而操作过程中的侵入性刺激给患者带来不适感，甚至可引起严重的心血管系统并发症[1]。本研究旨在观察地佐辛复合丙泊酚在老年患者行逆行胰胆管造影、取石术中麻醉的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10～11月南昌大学第一附属医院择期行ERCP、取石术ASAⅠ～Ⅱ级，无严重心肺疾病的患者86例，其中男42例，女44例；年龄60～87岁；体重39～87kg；86例受检者随机分为两组，单纯丙泊酚诱导维持麻醉组(A组)，丙泊酚复合地佐辛诱导维持麻醉组(B组)，每组均为43例，两组间患者年龄、性别、体质等一般情况无明显差异。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食、禁水8h，术前20分钟肌肉注射丁溴东莨菪碱20mg，静坐休息10～15分钟，入室后用Datex-OhmedaS/5紧凑型麻醉监护仪持续监测心电图，平均动脉压（MAP）、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，以及BIS监测,建立静脉通路，取俯卧位或侧卧位，胸部、腹部各垫一薄枕，有助于呼吸通畅，诊疗过程鼻导管持续给氧，流量3～5L/min。A组静脉注射丙泊酚1.5mg/kg诱导后连接微量泵，丙泊酚4～7mg／(kg.h)维持麻醉；B组静脉注射丙泊酚1.5mg/kg及地佐辛5mg诱导后连接微量泵，丙泊酚3～5mg/(kg.h)+地佐辛1.0ug/（kg.min）维持麻醉，待患者睫毛反射消失，呼之不应后插入内镜行ERCP术。术中若SpO2<90%，行面罩给氧辅助呼吸，HR<55次/min，MAP<60mmHg时给予阿托品、多巴胺等处理，术中监测BIS值，通过调整丙泊酚泵的维持剂量来平衡BIS值于55左右[2]。待内镜操作结束，开始退镜时停用麻醉药。

1.3 观测指标

用Datex-OhmedaS/5紧凑型麻醉监护仪连续监测并记录各组受检者诱导前(注药前2分钟)、诱导后、进镜、术中、退镜及舒醒各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2),术中SpO2若低于90%时进行面罩加压供氧，一旦出现呼吸抑制，立即停止操作进行控制呼吸。术中记录平衡BIS值于55左右的丙泊酚维持剂量值，记录苏醒时间(从停药到能呼之睁眼的时间)，同时记录整个ERCP术中各组受检者的不良反应，包括恶心、呕吐、呛咳、体动的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

两组老年患者均能顺利完成ERCP检查取石术。手术时间两组差异无显著性，B组苏醒时间短于A组(P<0.05)，丙泊酚维持用量少于A组(P<0.05)，见表1；每组患者各时点HR、MAP、RR、SpO2变化见表2；其中A组诱导后MAP、RR较B组下降(P<0.05)，组间相比也低于B组(P<0.05)，不良反应发生率B组少于A组(P<0.05)见表3。

表1 两组患者苏醒时间丙泊酚维持剂量比较(±s)

表1 两组患者苏醒时间丙泊酚维持剂量比较(±s)

注：与A组比较，*P<0.05。

组别 苏醒时间（min）丙泊酚维持剂量mg/(kg.h)A组 11.6±5.2 5.7±0.8 B组 8.5±3.1* 3.7±0.6*

表2 两组患者各时点HR、MAP、RR、SpO2比较(±s)

表2 两组患者各时点HR、MAP、RR、SpO2比较(±s)

注：与诱导前比较，△P<0.05；与A组比较，*P<0.05.

组别 指标时间段诱导前 诱导后 进镜 术中 退镜 苏醒A组HR(次/min)82.70±6.70 83.10±6.70 85.50±10.57 82.08±12.58 85.75±9.25 87.45±10.05 MAP(mmHg)91.30±7.50 73.01±6.87△ 86.90±9.67 85.90±10.28 86.48±7.21 85.70±6.28 RR(次/min)17.5±2.05 10.45±2.75△ 16.58±2.58 16.70±2.67 16.18±1.78 17.28±2.95 SPO2(%)98.55±1.41 98.61±1.25 97.35±1.58 98.15±1.25 98.35±1.16 98.10±1.78 HR(次/min)84.08±7.37 86.45±6.70 85.38±12.28 86.10±11.95 85.75±9.25 87.45±10.05 MAP(mmHg)90.38±4.77 82.35±8.77* 85.48±6.51 86.55±5.69 86.48±7.21 85.70±6.28 RR(次/min)18.17±2.08 16.49±2.41* 16.28±2.35 16.38±2.05 16.18±1.708 17.28±2.741 SPO2(%)98.48±1.22 96.40±1.81 98.31±1.72 98.65±1.35 98.28±1.57 98.48±1.45 B组

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

ERCP是一种微创介入治疗方法，能使患者免受手术之痛，目前已成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段，但同时ERCP又是一种侵入性检查，ERCP检查取石术因体位特殊，操作时间较长，通过口腔操作，对患者通气的影响在所难免，尤其是对于老年患者则表现得更为明显，术中既要保证患者呼吸循环动力学稳定，又要维持满意的麻醉效果是麻醉医生必须面对的问题,行ERCP术的患者中多数为老年人并且大多数老年患者术前具有明显黄疸症状，在近一段时间内饮食欠佳，体质较差，加之患者的紧张恐惧心理，使得施行手术时常伴有咽部不适、恶心呕吐、呛咳等不良反应[3]。老年人亦常合并呼吸系统、心血管系统等疾病，为使手术病人安全度过麻醉关，且迅速苏醒，这是对麻醉科医生来说无疑是一个重大的挑战。丙泊酚是目前临床上最常用的静脉麻醉药，因其起效快，作用持续时间短，苏醒迅速，广泛用于胃镜、结肠镜及人流等短小手术中，但其不足是对心血管系统和呼吸系统有一定的抑制作用。本研究观察到A组诱导后MAP、RR下降，这可能与丙泊酚对肾素一血管紧张素系统的抑制作用有关[4]，丙泊酚可扩张血管、降全身血管压力和抑制心肌收缩，但对窦房结、正常房室传导或旁路无直接影响，因此对心率影响不明显，对心血管功能和血流动力学的影响常表现为剂量依赖性，同时还受输注速度的影响，因此减少丙泊酚的用量和输注速度是防止血压下降呼吸抑制的有效手段。而在ERCP术中单用异丙酚使得药物用量较大，病人苏醒时间长、术中没有镇痛药的应用，在乳头切开时病人有时有体动发生，只有增加药量来加深麻醉，这对老年患者而言会很大程度上增加麻醉中呼吸、循环系统紊乱的风险[5]。

一致认为中小手术理想的静脉麻醉药应具有以下特点：(1)注药后起效快且平稳；(2)消除半衰期短；(3)亚麻醉下有镇痛作用；(4)无呼吸及心血管抑制；(5)无高敏反应；(6)迅速降解为无活性、无毒性产物；(7)静脉注射无刺激[6]。目前尚无一种静脉麻醉药能满足上述要求，但在ERCP术中地佐辛复合丙泊酚能很好接近以上特点。地佐辛是阿片受体混合激动一拮抗剂，对k受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。地佐辛是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物。其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强，由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐等不良反应的发生率,正是因为地佐辛独特的药理作用，使其具有较强的镇痛作用，且副作用轻微，是一种理想的术中及术后后静脉镇痛药物。有研究显示地佐辛相对于静脉注射芬太尼，有利于在体内维持一个较长时间、稳定的药物浓度，镇痛效果好[7]。本研究旨在探讨通过这些麻醉药的配伍使用[8-10]，以期达到减少各自的副作用、增强麻醉效果的目的。

综上所述，地佐辛复合丙泊酚应用于老年患者ERCP术中麻醉效果好，呼吸循环平稳，可控性强。术中不良反应发生率低，术后苏醒迅速，且能明显减少术中丙泊酚的维持剂量，是一种更为安全有效的麻醉方法，值得在临床推广。

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