腹腔镜联合胆道镜液电碎石对胆道结石的治疗体会

陈浩 曹天生

胆道结石是一种发病率极高的疾病，且长期困扰和威胁人们健康，其发病率可达10%以上。目前，临床上多采用纤维胆道镜微创取石（MC）[1]。近年来，还开展一种全新的外科方法，专门针对肝内外胆道结石进行治疗，此方法为腹腔镜联合液电碎石。通过腹腔镜这种特殊的操作器械，经辅助，可最大限度缩小与隐蔽手术后产生的瘢痕，胆总管切口较小，且对胆道的损伤也会降至最低，可有效地避免取石钳给胆道造成的损伤，同时也可降低胆管匙对胆道的伤害，该法有效地解决了肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管残余结石无法取净的难题，达到了微创治疗的目的，选择我院2007～2010年收治的胆道结石患者52例，分别采用腹腔镜联合胆道镜液电碎石（LRCH）和传统的纤维胆道镜微创取石，比较两种方法的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年1月～2010年8月共收治胆道结石患者52例，随机将其分为LRCH组及MC组，每组各26例。所有病例均经磁共振胰胆管成像，逆行胰胆管造影，胆管造影或B型超声确诊。其中，男27例，女25例；年龄25～69岁，平均年龄（32±5）岁。病程0.5～12年，平均6年。大部分患者合并有黄疸和肝功能损害。对所有患者实施了腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、术中纤维胆道镜探查、液电碎石治疗肝内外胆管结石手术。术前B超提示单发结石16例，多发结石36例。结石最大直径4cm×2.9cm。有症状37例，无症状15例。所有病例均经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好。

1.2 器械设备 液电碎石仪(system for electro.hydraulic shoekwave lithotripsy 27080型，美国Storz公司)，P20型纤维胆道镜及其监视系统(日本olympus公司)。液电碎石仪的准备：接通液电电极，开启电源，频率键A档，单脉冲键，强度键A档，试验电极工作是否正常，工作正常后再将强度键调至2～4档。

l 3 手术

1.3.1 LRCH组 常规消毒穿刺部位，并建立气腹，需要显露胆总管的在解剖胆囊颈管时做好准备，确认胆囊管与胆总管及其肝总管的解剖关系。可对胆囊侧胆囊管与胆囊血管夹闭，对于一些患者，因排石活动导致扩张的胆囊管与肝总管的交汇角度比较理想，则可沿胆囊管方向行切口至胆总管旁0.5cm处，使用水囊扩张器或前端可变形的弯分离钳插入胆囊管残端施行扩张。在纤维胆道镜进入腹腔前，镜身需涂抹润滑剂以减少对胆管内壁的损伤。对于直径0.6cm以下的胆总管结石，纤维胆道镜下可直接套取。在经过纤维胆道镜直视和内镜B超或术中胆道造影确认结石已取净的患者，夹闭胆囊管残端或对残端侧胆囊管稍加修复后夹闭。在肝下间隙位置放引流管，行胆囊切除术，切开胆总管壁，在胆总管的适当部位进行切除，切口不可大于1.5cm。经胆总管切口，纤维胆道镜可进入胆总管内进行套取结石，也可在液电脉冲碎石之后进行套取胆石碎片。在结石取净之后，可采用小号吸收缝线缝合，如果无法一次性取净结石，则应通过胆总管的切口，将20～24号T管引流置入，采用小号吸收缝线行间断式的缝合T管上下两端的胆管壁。

1.3.2 MC组 术前B超定位胆囊，上腹部做2.5～3.5cm切口取出胆囊，以纤维胆道镜取石。同LRCL法取石后缝合胆囊，缝合腹腔。

1.3.3 术后治疗与护理 术后当天予以适当的止血药物。常规预防性应用抗生素。观察并记录引流管的引流状况，确保引流管的通畅。密切观察并做好记录。

1.4 统计学分析 计数资料比较采用x2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 LRCH组腹腔镜联合胆道镜液电碎石，取石成功24例，失败2例(其中有1例患者因T管脱落窦道闭合，1例因胆管狭窄，胆道镜无法进入取石)。术后再次经T管窦道取石治愈。总有效率达92.3%（24/26）。MC组传统的纤维胆道镜微创取石成功20例，总有效率76.9%（20/26），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组手术时间、复发率、并发症比较 两组手术时间、复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）, LRCH组并发症发生率低于MC组（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、复发率、并发症发生率比较（n=26）

3 讨论

据全国胆道外科学组的调查研究结果显示，胆石症的住院患者在普外科中占10.1%～11.5%，可以说是一种较为常见的疾病，其病死率在普外科住院患者中可达5.33%[2]。对胆石症患者行传统手术，其术后发生残石率近30.36%，而再次手术率达37.14%。可见，在胆道外科中，胆道镜技术有着重要的应用意义。据相关文献报道，使用纤维胆道镜液电碎石，对残石的取净率高达97%～100%，在国外，液电碎石术应用极为广泛，在我国，胆道结石的发生率较高，因而对胆道镜的应用技术进行研究是十分必要的。

高压电产生高压震荡波原理是液电碎石术的基本工作原理，在水中放入同轴双极电极，通电后，可引发双极电极间的高压，在不同电压间的电极存在有绝缘层，当电压差超过绝缘层的最大电阻，则电极间的火花，可形成等离子[3]。在水中电力的冲击波开始震动，使得溶解于水中的气体逐渐释放，能够形成微小气泡，气泡内的气体，在短时间内，可产生膨胀与崩溃，从而形成了液体冲击波碎石。

一般液电碎石仪的运行费用较低，且输出功率较大，与超声相比，碎石能量要更强，有着时间较短，成功率较高，以及在直视下碎石安全的显著优点[4]。与胆道镜一起使用，能够经多种临床途径进行碎石，而且操作简单方便，安全性高。

在术中采用液电碎石机需要注意：要准备好电视显示系统及冷光液电碎石系统，手术开始后，在医生切开胆总管后，需护士快速地接好灭菌的胆道镜，从而防止锐利器物损伤胆道镜塑胶外套。

在手术结束后，先取下碎石探子再由护士关闭机器开关，并做初步清洗，使用2%适酶泡洗胆道镜、碎石探子与探索条[5]。10min后取出，擦拭干净，在2%戊二醛液中浸泡30～45min后取出用无菌水冲洗，用氧气或压缩空气吹干，上油，打包后进行低温灭菌[6]。

本文LRCH组总有效率达92.3%（24/26）。MC组总有效率为76.9%（20/26），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）,LRCH组并发症发生率低于MC组（P<0.05）。腹腔镜微创技术因创伤小、痛苦轻、康复快等特点受到广大医护人员的青睐。纤维内镜和内镜辅助设备及操作技术的日益完善，使肝内、外胆管结石患者，都能够享有腹腔镜微创技术带来的福祉。本研究显示，腹腔镜联合胆道镜液电碎石临床效果满意，值得临床推广。

[1]全国胆道外科学组.我国胆石症10年来的变迁[J].肝胆胰脾外科杂志，1995，1(1)：7-9.

[2]孙西钊，贺雷.接触式碎石器[J].现代实用医学杂志，2009，21(6)：257-259.

[3]冯秋实，张宝善，周少波，等.胆系结石经镜下物理电碎石应用研究[J].中国现代医学杂志，2008，17(6)：29.

[4]杨东，尤永镐.碎石机的技术和进展[J].中国医疗器械杂志，2009，28(2)：34-37.

[5]周晓初，熊沛，付江华，等.腹腔镜与开腹胆总管切开取石的前瞻性临床对比研究[J].中国微创外科杂志，2009，4(8)：398.

[6]Zhong ning xin and the waves.the liver disease of the surgical treatment of decision-making [J].china's practical the magazine,2008,28(3):77.