经输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石425例分析

林宁峰 张家彬 陈光炳

对我院泌尿外科2008～2010年行输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石的425例患者的临床资料进行回顾性分析，总结经验及教训，并就防止其并发症进行探讨。现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组425例,其中，男性225例,女性200例。年龄16～74岁,平均42岁。病程5d～2年,平均3个月。单侧410例,其中左侧278例,右侧132例;双侧15例。上段155例,中段130例,下段140例。结石横径4～14mm,纵径6～20mm。58例曾行体外震波碎石治疗,其中40例结石未粉碎,10例形成石街,8例碎石后结石较大排出困难。208例轻度肾积水,160例中度肾积水,57例重度肾积水。120例行尿培养阳性，术前予以抗感染治疗后手术。所有病例均行B超及KUB+IVP联合确诊输尿管结石,无下尿路狭窄,无出血性疾病。

1.2 治疗方法

硬膜外联合腰麻，取截石体位。采用德国WolfF8/9.8硬性输尿管镜,瑞士EMS气压弹道碎石机。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱,检查膀胱并找到患侧输尿管开口,插入F3斑马导丝,在导丝引导下置入输尿管镜。如发现结石下方有息肉或炎性肉芽组织,则用异物钳清除。从输尿管镜工作腔道内置入气压弹道碎石探针(0.8mm),启动气压弹道碎石机,将结石粉碎至2.0mm以下。术后常规放置输尿管双J管,留置导尿管。导尿管于术后3d拔除,双J管术后3～4周拔除。

1.3 统计方法 使用x2检验分析结果，比较输尿管上段及中下段碎石成功率，如P<0.05说明有明显差异。

2 结果

2.1 排石情况 425例病例中有397例一次碎石成功（93.3%），另外28例失败的原因有：输尿管口狭窄无法插入输尿管镜（4例），输尿管上段结石上移入肾盂（15例），输尿管狭窄导致输尿管镜无法到达结石部（6例），输尿管扭曲导致输尿管镜无法到达结石部（3例）。对比不同部位输尿管结石碎石成功率，发现中下段明显高于上段，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 425例患者排石情况

2.2 并发症 术后患侧腰酸及血尿，大多2～3d消失；20例患者术后3d拔除尿管发热，考虑尿路感染，可能与结石粘附细菌有关，抗感染治疗后好转。无输尿管穿孔及输尿管粘膜撕脱发生。

3 讨论

输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[1-2]。其能量是一种机械能，无电能，很少产生热能，冲击前后振幅不超过2.0mm，对输尿管粘膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，并无长期影响[3]。其适应症广泛，适合大部分输尿管结石的治疗，已经成为输尿管中下段结石的首选治疗方法，可以治疗息肉包裹性结石、X线阴性结石难以定位、结石与骨骼重叠、孕妇输尿管结石及输尿管石街等。但是以下因素应慎用输尿管镜下气压弹道碎石：出血性疾病，输尿管狭窄及输尿管明显扭曲、无法摆截石位、明显泌尿系感染、膀胱容量过小者。

在输尿管镜手术中，顺利插入输尿管镜并到达结石部位是非常重要的。为此，术前应行IVP检查尽量排除输尿管狭窄或输尿管畸形、输尿管极度扭曲等影响因素，尤其对于既往盆腔手术及盆腔占位性疾病等患者，可能因外部牵拉或压迫输尿管形成扭曲，导致手术失败。术中应重视麻醉的配合：良好的麻醉不仅使患者“无痛感”,而且使输尿管平滑肌充分松弛，减少插镜及碎石刺激引起的输尿管平滑肌痉挛，在肌肉痉挛强烈时，插镜及退镜阻力明显增加，此时可加大麻醉力度，使用松弛输尿管平滑肌药物，待输尿管痉挛减轻后，轻柔旋转镜鞘，缓慢退出，多能顺利退镜，切忌暴力退镜引起输尿管粘膜撕脱。术中输尿管镜插入膀胱后首先找到患侧输尿管口，膀胱粘膜水肿、渗血明显者输尿管口显露较困难，极度肿大突入膀胱的前列腺也可能遮盖输尿管口。如果无法找到患侧输尿管口，可以先找到健侧输尿管口，然后沿输尿管间嵴，在对应位置寻找患侧输尿管口。找到输尿管口后在灌注水压下扩张输尿管口，插入斑马导丝做引导，“上挑”法插入输尿管镜，通过壁内段折角后，可见输尿管腔，沿输尿管腔顺利上行至结石处。在此过程中，应注意以下因素：（1）输尿管进入膀胱的角度变化很大,为90°～135°,且壁内段抗反流作用,使输尿管镜进入管口较为困难,盛旭俊等[4]报告置镜失败率2.00%；（2）术中注意膀胱充盈不宜过大,一般小于200ml为宜,否则可使输尿管开口受压,并向侧方移位,影响导丝及输尿管镜的插入[5]；（3）插镜时应注意保持视野中心始终可以看到输尿管腔或导丝，沿其引导方向插镜，用力应柔和，如遇阻力感时切勿过度用力，避免输尿管穿孔或输尿管粘膜撕裂。进镜过程中要注意输尿管的生理弯曲和间歇性蠕动特点,如遇输尿管蠕动波下行时可暂停推进,待其通过后再行进镜，如遇到输尿管梗阻继发扩张迂曲折叠成角,可先将导丝越过弯曲处并改变体位(头低臀高位)或由助手抬高肾区,使输尿管腔伸直,并将输尿管镜稍作前后抖动,一般都能看清前方管腔,越过迂曲处[6]。

输尿管镜上行至可见结石后，碎石探针抵住结石进行碎石操作，但应注意以下问题：（1）输尿管上段结石上移入肾盂是碎石失败的主要原因，本组425例患者中15例（3.5%）患者输尿管上段结石上移入肾盂，究其原因，主要是输尿管镜上行时持续灌注水压及碎石时结石被碎石杆连续击打、导丝推挤结石所致，为防止出现此种情况，通过壁内段后，在保持视野清晰下，关闭或减少灌注水流，碎石时探针将结石抵到输尿管侧壁，利用探针尖端旁侧震动力量粉碎结石，以及导丝插入时不要盲目用力。对于活动的输尿管上段结石，可以将导丝插入结石上方形成遮挡，也可使用套石篮套住结石后击打结石，较小的结石，可以使用鳄嘴钳将结石拖到原位或较低位后粉碎，也可排出输尿管内液体,使结石随水流复位得以继续碎。当结石被增生的肉芽包裹时,应保留部分肉芽组织固定结石、防止结石过早移位。（2）对于结石体积过大、嵌顿时间过长、输尿管增生、肉芽过多者，如果有较多的输尿管粘膜息肉增生包裹结石，输尿管镜冲入水流无法向近侧流出，而且输尿管内腔隙小，碎石时少量粘膜渗血就可能模糊视野，增加操作难度，此时盲目碎石容易出现输尿管穿孔及输尿管粘膜下隧道，此时可以从结石旁间隙插入导丝建立引导；碎石时暂时加大灌注水压，减轻渗血对视野的干扰；从结石中心处开始碎石，避免损伤输尿管粘膜引起渗血，等建立向肾端的通畅的水流出道后，再粉碎易渗血的粘附于息肉的边缘结石。（3）碎石探针应始终处于视野内，切勿盲目碎石引起输尿管穿孔。（4）将结石粉碎至碎石探针或导丝大小即可，术后可自行排出，避免浪费时间或残留较大碎石；套石篮或鳄嘴钳留取结石样本时,应充分估计结石大小与输尿管内径之间的关系，避免较大结石撕裂输尿管粘膜或输尿管口，引起输尿管粘膜撕脱及术后输尿管口狭窄等并发症。（5）常规留置输尿管内D-J管Fr7，3周后拔除，可以通畅引流患侧肾尿液，避免术后输尿管粘膜水肿引起梗阻，并且持续扩张输尿管，避免术后输尿管狭窄。（6）泌尿系感染是腔内泌尿外科手术术后常见的并发症，已引起泌尿外科医生的警惕和重视，国内、外均有对输尿管镜碎石术后发热的报道[7-8]。其发热原因多为术前尿路感染未能有效控制，术中输尿管灌注压力过高或操作时间过长，术后引流不畅所致。故术前加强抗感染治疗，术中熟练的操作技巧和术后充分引流是防治感染的重要方法。

本组患者碎石成功率93.41%，输尿管中下段结石高达97.40%，且无严重并发症发生，由此可见，输尿管镜气压弹道碎石是治疗输尿管中下段结石的有效方法之一,且具有碎石率高、安全、并发症少、操作简单的优点。

[1]王固新,夏昕晖,姜海洋,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗尿道结石(附16例报告)[J].中国内镜杂志,2004,10(1):99-101.

[2]康然,罗志刚,秦国庆,等.输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效分析[J].当代医学,2010,16(4):56.

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[4]盛旭俊,黄云腾,张良,等.输尿管镜气压弹道碎石失败原因分析及处理[J].中国内镜杂志,2006,12(2):156-158.

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[6]洪传坤.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石57例报告[J].实用全科医学,2006,4(2):183-184.

[7]高旭,许传亮.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):33-35.

[8]Gautam G,Singh A K,Kumar R,et al.Beware!Fungal urosepsis may follow endoscopic intervention for prolonged indwelling ureteral stent[J].J Endourol,2006,20(7):522-524.