活血祛瘀法治疗IgA肾病的临床观察

沈伟明 黄家桓

IgA肾病（IgAN）是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，在我国约占原发性肾小球疾病的26%～34%[1]，约15%～40%的IgAN成人患者在10年后会进展成终末期肾病[2]。迄今为止，西医对IgAN尚没有完全统一的治疗方案。中医认为肾脏病特别是肾小球疾病与血瘀证的关系密切，笔者采用注射用血塞通（冻干）治疗IgAN，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 观察病例均来自广州市越秀区中医医院的住院患者，曾经经肾组织穿刺活检并结合临床资料，诊断为原发性IgAN的肾病患者40例。

1.1.1 诊断标准 （1）西医诊断标准：肾活检组织病理：光镜下：局灶或弥漫性肾小球系膜区扩张，系膜细胞增增殖；免疫荧光：系膜区弥漫性IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积。（2）中医证候诊断标准：参照《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案》制定的血瘀证标准。主症：面色黧黑，或晦暗；腰痛固定，或呈刺痛；舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。次症：肌肤甲错或肢体麻木，脉象细涩，尿FDP含量升高，血液流变学检测全血、血浆黏度升高。

1.1.2 纳入标准 （1）经临床及肾活检病理确诊为IgAN；（2）年龄15～65岁，性别、民族不限；（3）持续性蛋白尿，24小时尿蛋白大于0.5g；（4）血肌酐≤350µmol/L；（5）中医辨证为血瘀证者；（6）已签定知情同意书者。

1.1.3 排除标准 （1）对本药过敏或因其他原因不能耐受本药者；（2）临床表现为急进性肾炎综合征者；（3）紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、系统性红斑狼疮等引起的继发性IgAN；（4）血肌酐>350µmol/L者；（5）肝功能异常者（丙氨酸转氨酶升高1.5倍以上）；（6）存在危及生命的并发症（严重的感染等）；（7）孕妇、哺乳期及有可能妊娠者；（8）有明显出血倾向者。

1.1.4 终止和撤除临床试验的标准 (1)不能坚持治疗者；(2)试验中出现严重不良事件的患者；(3)试验过程中出现严重的其他并发疾病者；(4)症状变化,必须采取紧急措施者；(5)服药疗程过半，患者因疗效原因退出临床试验，算入疗效统计。

1.2 一般资料 按随机平行对照原则，根据随机数字表产生的随机数字，按照就诊先后顺序将病人随机分为治疗组和对照组。治疗组20例和对照组20例，治疗组、对照组同时进行。治疗组男性9例，女性11例，年龄19～52岁,平均（33.72±10.95）岁，病程1个月～11年，平均（86.76±24.27）个月；对照组男性10例，女性10例，年龄17～60岁,平均（35.48±9.83）岁，病程2个月～9年，平均（82.64±26.34）个月。两组一般资料在性别、年龄、病程方面比较差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 （1）治疗组：替米沙坦80mg，1日1次，在此基础上加用注射用血塞通（冻干）400mg＋5%葡萄糖注射液250ml，1日1次，疗程为15天。注射用血塞通（冻干）每支装200mg。执行标准按国家药品监督管理局标准（试行）WS-10986(ZD-0986)-2002，批准文号：国药准字Z20026437。由黑龙江省珍宝岛制药有限公司生产。（2）对照组：替米沙坦80mg 1日1次，疗程为15天。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性指标：血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血脂和心电图等。

1.4.2 疗效性指标：（1）中医证候积分 试验开始、结束均进行中医主证积分、中医次证积分评价。（2）实验室指标 24小时尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素。试验开始、结束，各测1次。

表1 疾病疗效比较［例（%）］

表2 证候疗效比较［例（%）］

表3 两组病例治疗前后生化指标比较（±s）(n=20)

表3 两组病例治疗前后生化指标比较（±s）(n=20)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05

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1.5 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[3]。疾病疗效判定标准：（1）临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常。（2）显效：尿常规检查蛋白减少2个“＋”，或24小时尿蛋白定量减少≥40%；RBC减少≥3个/HP或2个“＋”，或尿沉渣RBC计数检查减少≥40%；肾功能正常或基本正常（与正常值相差不超过15%）。（3）有效：尿常规检查蛋白减少1个“＋”，或24小时尿蛋白定量减少<40%；RBC减少<3个/HP或1个“＋”，或尿沉渣RBC计数检查减少<40%；肾功能正常或有改善。（4）无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。证候疗效判定标准：（1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以（±s)表示,符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验和GLM协方差分析；定性资料采用x2检验、Fisher精确概率法、Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1、2。治疗组的疾病疗效和症侯疗效，与对照组比较，差异均有显著性差异意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗前后实验室生化指标比较见表3。治疗组和对照组治疗后24小时尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C均较前下降，与本组治疗前比较，差异有显著性意义（P<0.01，P<0.05）；治疗组治疗后的24小时尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C与对照组比较，差异亦有显著性意义（P<0.05）。

3 讨论

IgAN是以肾小球系膜区IgA（主要为IgA1）、补体C3呈颗粒样沉积的系膜增生性肾小球肾炎，是一种进行性发展、预后不良的肾小球疾病，最终可导致慢性肾功能不全[4]。其临床表现上几乎均伴有血尿，IgAN是肾小球源性血尿最常见的病因[5]。IgAN是现代医学病例概念，没有直接对应的中医病名，但是根据其临床表现，本病归于“尿血”、“水肿”、“腰痛”等范畴。中医认为，当正气不足、阴阳气血失调时，毒邪入侵，内蕴于脏腑经络，使血脉凝滞，瘀阻络脉致血溢脉外，下注而成尿血症。近年大量研究表明，肾脏病特别是肾小球疾病与血瘀证的关系密切。陈氏[6]等对IgAN中医证候的多中心流行病学调查发现，标证中以湿热和血瘀证最为常见，分别占31.6%和28.9%。可见除湿热证外，血瘀证也是IgAN临床常见的证型。王丽萍[7]等研究显示血瘀是IgAN肾功能恶化的主要致病因素。我们采用注射用血塞通（冻干）治疗IgAN，其主要成份为三七总皂苷，近年研究表明，三七通过其活血化瘀作用来延缓或阻止肾纤维化进程，通过抗氧化和钙通道阻滞作用，改善肾小球微循环从而降低肾小球毛细血管阻力，减轻蛋白尿，还可抑制血小板聚集，减轻毛细血管壁的损伤，从而减轻血尿[8]。根据我们初步临床观察，注射用血塞通（冻干）对于轻中度IgAN，有改善蛋白尿和肾功能的作用，具有良好的应用前景。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社：2005，2170-2173.

[2]D’Amico G.Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome[J].Semin Nephrol,2004,24(3):179-196.

[3]郑晓萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：156-162.

[4]赵明辉，王海燕.原发性肾小球疾病的治疗[J].中国实用内科杂志，2003，23（5）：258-259.

[5]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社：2005，517.

[6]陈香美，陈以平，李平，等.1016例IgAN患者中医证候的多中心流行病学调查及相关因素分析[J].中国中西医结合杂志，2006，26（3）：197-201.

[7]王丽萍，陈建，庄永泽，等.IgA肾病血瘀证与肾脏病理损害的关系研究[J].中国中医药信息杂志，2008，15（1）：21-23.

[8]何卫，佟立群.络泰粉针治疗系膜增生性肾炎30例疗效观察[J].新疆中医药，2002，20（4）：12-13.