培美曲塞治疗初治失败的肺泡细胞癌1例并文献复习

龚正华 冯高华 朱莉英

支气管肺泡细胞癌(bronchioloaveolar cancinoma, BAC)是一种少见的原发于肺部的恶性肿瘤，近年临床报告发病率逐渐增加。本文报告1例经初治失败的肺泡细胞癌，使用培美曲塞治疗后取得较好疗效，并结合文献进行讨论。

1 病史资料

患者女性，72岁，因“咳嗽咳痰半月”入院治疗。查体：浅表淋巴结不肿大，右肺闻及湿性啰音，心律齐，腹部软。经肺部CT扫描(图1)及肺穿刺活检病理诊断确诊“肺泡细胞癌”，结合患者全身一般情况，制定初始治疗方案为“吉非替尼0.251.0g/d”，患者服药第4月起自觉症状明显加重，每日痰量800ml以上，伴有胸闷气短而复诊，复查CT见肺部病灶明显进展，2009年5月开始给予培美曲塞(Lilly公司，商品名：力比泰)联合铂类化疗。

2 结果

肺部CT随访：患者治疗后胸闷气短等自觉症状迅速好转，第1次化疗后5天左右痰量开始迅速减少，规律化疗4次(05-25、06-23、07-21、09-05)，定期复查肺CT，见图2(06-20)、图3(07-31)、图4(08-31)、图5(10-10)。

临床表现：患者第3、4次化疗期间出现粒细胞一过性减少，最低2.2×109/L,经粒细胞集落刺激因子治疗后迅速好转，未出现明显消化道症状，未出现持续发热3天以上，经治疗后患者咳嗽、咳痰等症状极其轻微，无其它特殊不适主诉。

3 讨论

肺泡细胞癌是属于肺腺癌的一个亚型，组织来源目前尚不十分清楚，可能为肺泡2型上皮细胞或Clara细胞，临床少见，一般占原发性肺癌的5%以内[1]。和其他肺腺癌相比，BAC有着独特的临床病理表现、影像学特点及预后。目前认为手术切除是治疗早期BAC的主要手段，对不能手术切除的晚期BAC，化疗仍然是值得考虑的一线治疗方案，化疗方案以泰素帝+顺铂最为常用[2]。但传统认为，BAC对化疗较不敏感。回顾性研究表明，支气管肺泡癌化疗的有效率低于其它类型的NSCLC，但生存期却长于后者。2006年3月，第三届中国肺癌高峰共识会制定的《支气管肺泡癌之中国共识》指出，对晚期BAC患者可以采用EGFR TKI 为一线治疗方案，以Gefitinib最为常用，总的有效率在东方人种中约为26.5%～69%[3]。

培美曲塞是一种新型的抗代谢类抗肿瘤药物，2006年我国批准用于治疗恶性间皮瘤和非小细胞肺癌，它主要通过抑制叶酸代谢途径中多个关键酶的活性，影响嘌呤的胸腺嘧啶核苷的生物合成，进而影响肿瘤细胞的DNA合成，抑制细胞增殖，其作用靶点包括胸苷酸合成酶TS，二氢叶酸还原酶DHFR和甘氨酰胺核苷甲酰基转移酶GARFT，多靶点的抗肿瘤使得培美曲塞在临床显示出确切的疗效和广谱抗瘤性[4]。Hanna等进行的一项大型3期临床研究表明，和多西他赛相比较，培美曲塞在NSCLC治疗领域上等效于多西他赛，但毒性耐受性有更好优势，出现3/4度粒细胞减少、发热性粒细胞减少等机会更少[5]。有研究表明，对于老年晚期NSCLC患者，使用培美曲塞化疗具有较好的有效性和安全性[6]。

附图

由于文献对于BAC的化疗效果报道较少且存在较多争议，有必要通过进一步的研究来评价化疗方式和效果。对于无法手术切除的晚期BAC患者，通常采用GP/TP/NP等静脉化疗方案或口服分子靶向药物等，但一般疗效不佳。本文报告的患者虽然为70岁以上的老年患者，有使用分子靶向药物吉非替尼治疗失败病史，治疗前肺部病灶范围弥漫，属于肿瘤晚期，但在使用培美曲塞联合铂类化疗后，肿瘤得到很好控制，提示和一般NSCLC相比较，培美曲塞可能对肺泡细胞癌具有更好的疗效，有赖进行较大样本的前瞻性对比研究加以证实。

[1]Clayton.F.The spectrum and significance of bronchioloaveolar cancinoma[J].Pathol Annu,1988,23:361-394.

[2]张辉,汪良俊.细支气管肺泡细胞癌的研究进展[J].中国肿瘤临床,2004,31(4):244-248.

[3]中国抗癌协会肺癌专业委员会.支气管肺泡细胞癌之中国共识[J].循证医学,2006,8(6):227-229.

[4]马飞,李树婷,孙燕.2006年培美曲塞研究新进展[J].癌症进展杂志,2006,11(4):523-528.

[5]吴一龙,Giorgio Scagliotti.培美曲塞治疗非小细胞肺癌新进展[J].中国癌症杂志,2006,16(8):605-608.

[6]郑伟,高振华,田欣.培美曲塞联合卡铂治疗老年晚期非小细胞肺癌的临床观察[J].中国老年医学杂志,2008,3(28):483-485.