静脉预注利多卡因对罗库溴铵肌松起效时间的影响

张锦枝 许幸

罗库溴铵(RO)是目前临床应用起效最快的非去极化肌松药，静注2ED95(0.6mg/kg)时，可在90s左右达到气管插管所需要的肌松条件[1-2]，但其起效速度与气管插管条件尚不及琥珀胆碱[1-3]。因此，如何加快RO起效速度是临床研究热点。近年来，利多卡因用于全麻诱导辅助得到重视，它不仅可抑制气管插管时循环系统应激反应、改善气管插管条件[4-5]，还可预防丙泊酚、RO的注射痛[6]及静注芬太尼引起的咳嗽反应[7]，同时有抗炎及对重要器官保护作用，围术期全身应用可促进胃肠功能恢复、缩短病人住院日[8]。另一方面，利多卡因等局麻药可抑制神经肌肉传导并增加肌松药效能[9-10]。有研究结果显示，全麻诱导时静注利多卡因可显著缩短维库溴铵的肌松起效时间[10]。但利多卡因对RO肌松起效时间有何影响？目前鲜见报道。本研究的目的是对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

ASAⅠ～Ⅱ级、拟在气管插管全麻下行择期手术的男性患者60例，年龄18～49岁。随机分为两组:利多卡因组(Li组)与对照组(C组)，每组各30例。所有患者均预计无气管插管困难，术前检查心、肺、肝、肾功能正常，无神经肌肉系统疾病病史，无药物过敏史，无水、电解质及酸碱平衡紊乱，营养状况好，无贫血，无低蛋白血症，体重指数(BMI)在正常范围，术前两周未使用目前所知有可能影响神经肌肉功能的药物。本研究经北京大学第一医院伦理委员会批准，并取得本人或监护人的知情同意。

1.2 方法

全部病人在术前30min肌注鲁米那100mg、阿托品0.5mg。入手术室后常规监测Ⅱ导联心电图、SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压。在桡动脉测压同侧的上肢肘部静脉穿刺，建立静脉通路，作为静脉注药及输液通道。输注液为加温至38℃的乳酸林格液(批号:08012394，浙江济民公司)，输注速度为10m1/(Kg·h)。肌松监测选用对侧上肢。同时监测鼻咽温度与大鱼际皮肤温度，在观察期间维持鼻咽温≥35℃，大鱼际皮肤温度≥32℃。

神经肌肉传导功能测定采用TOF-WATCH SX肌松测定仪(荷兰，ORGANON公司)。根据肌松剂药效动力学的临床研究规范[11]，采用“四个成串”(TOF)刺激方式(刺激电流为50mA，频率2Hz，刺激持续时间0.2ms，间隔12s)，采用腕部表面电极，记录刺激尺神经时拇内收肌的收缩加速度。全麻采用静注1.5mg/kg丙泊酚(商品名:得普利麻，批号:FA242，意大利AstraZeneca公司生产)，芬太尼4μg/kg(批号:080504，宜昌人福药业)，继而持续静注丙泊酚7mg/(Kg·h)维持。患者意识消失后，启动TOF剌激，监测指标稳定5min后经三通静脉给药。Li组静注利多卡因1.5mg/kg(批号:0802011，天津药业新郑公司)，C组静注等量生理盐水(批号:R080430G,四川科伦药业)。2min后，静注RO(商品名:Esmeron爱可松，批号:335412，荷兰ORGANON公司)0.6mg/kg(注药速度:5sec)。待TOF T1肌颤搐抑制95%时行气管插管。记录肌松起效时间(注药毕至TOF T1抑制95%的时间)及气管插管条件评级(表1)[11]。诱导期间用面罩行人工辅助呼吸，保持PETCO235～45mmHg，SpO2＞98%。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组年龄、体重、身高、体重指数、血红蛋白浓度、血浆总蛋白浓度、血浆白蛋白浓度及诱导前、插管前SBP、DBP、HR均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组肌松起效时间及气管插管条件如表2所示, 肌松起效时间Li组显著快于C组(P＜0.05)。两组病人气管插管均在20秒内完成，插管用时无统计学差异(P＞0.05)。气管插管条件:Li组显著优于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

非去极化肌松剂的起效时间受药物转运至神经肌肉接头的速度(与药物的结构、用量、循环时间与肌肉血液灌注量有关)、受体的亲和力、血浆清除率及合并用药等因素的影响[1,12]。目前临床上已报道了多种加快RO起效的方法，包括:增加用量、联合应用可兴奋循环系统的药物、预注法等，但各有利弊，麻醉诱导时应用受到限制。

目前有关利多卡因对肌松药起效时间影响的报道较少，且结果不一。Nonaka报道，在丙泊酚麻醉诱导及维持下，利多卡因组(1.5mg/kg)维库溴铵肌松起效时间为(115±20)sec，较对照组(174±45)sec显著缩短[10]。但Cardoso等的研究发现，在芬太尼、依托咪酯麻醉诱导、0.5%异氟烷维持下，利多卡因组(1.5mg/kg)RO肌松起效时间为(78.74±20.37s)sec，与对照组(83.83±35.31)sec相比无显著性差异，提示利多卡因不缩短RO起效时间[13]。这一结果与预注法相似[14-16]:Schmidt报道，预注RO可显著加快RO喉内收肌阻滞起效时间[14]；Redai报道，预注RO可使维库溴铵起效时间缩短33%，但并不能减少RO的起效时间[15]。Foldes认为RO起效时间主要受循环时间的影响，由于RO起效时间本来就很短，在循环时间不变时，临床上要将其进一步缩短非常困难[16]。但我们认为上述利多卡因对维库溴铵及RO起效时间影响不同的报道，部分原因还可能与作者采用了不同的诱导与维持用药有关。研究已经证明，Nonaka的报道中诱导与维持用的丙泊酚对肌松药药效学影响较小，而Cardoso所用的异氟烷、依托咪酯均有明显的缩短肌松药起效时间作用[1,17]。Gill等报道，与硫喷妥钠(197±21)sec、丙泊酚(206±21)sec比、依托咪酯(144±l6)sec可明显缩短维库溴铵的肌松起效时间[17]。虽然目前我们不能断定Cardoso[13]的结论是否与联合应用异氟烷及依托咪酯有关，但至少在联合应用对肌松药作用有明显影响的药物条件下，观察肌松药的药效学是不恰当的[11]。

表1 气管插管条件分级[11]

表2 两组肌松起效时间与气管插管条件比较(n=30)

为避免麻醉药对观察结果的干扰，我们采用Nonaka相同的麻醉方式[10]，在麻醉诱导与维持时选用对肌松药作用影响较小的丙泊酚[1,17]，并根据肌松药药效学研究规范要求，评估插管条件时加用对肌松药作用影响较小的芬太尼[11]。同时，我们仅选择男性患者为观察对象，以排除性别的影响。研究结果显示，对照组肌松起效时间为(84.70±28.28)sec，与文献报道相近[1-2]。利多卡因组肌松起效时间为(68.30±23.46)sec，显著快于对照组，证实预注利多卡因可加快罗库溴铵肌松起效时间。这一结果与文献报道2ED95琥珀胆碱起效时间相近[1-2]。由于在麻醉诱导后气管插管前两组血压与心率等血流动力学指标无显著性差异，可排除血流动力学改变与循环时间对肌松起效时间的影响。提示利多卡因可直接缩短RO起效时间。

利多卡因这一作用的机制可能与它对神经肌肉接头突触前膜、突触后膜及肌纤维膜的作用有关[1,9,10,13]。其中突触前机制包括，它可抑制运动神经末梢动作电位的传导及阻止突触前Ach的释放；突触后机制包括，它可抑制强直后增强作用并能阻滞乙酰胆碱诱发的肌肉收缩、使突触后膜乙酰胆碱受体脱敏感；同时，利多卡因还对肌纤维膜的兴奋有抑制作用。

此外，我们的观察结果还显示，利多卡因组气管插管条件明显优于对照组，这与Yrükoglu的报道相同[5]。其机制可能与以下因素有关:首先，利多卡因可增加肌松剂的效果；其二，利多卡因有较强的中枢镇静及减少全麻诱导药物用量[18-19]。Senturk报道，丙泊酚麻醉时，在同等镇静条件(BIS40～50)下，肌注利多卡因可显著减少丙泊酚的用量[18]。Woods报道，静注利多卡因1mg/kg可减半达到同等的气管插管条件所需的瑞芬太尼用量[19]。其三，利多卡因可抑制脑干功能、阻断气管与咽喉部的外周性咳嗽受体，抑制呛咳反射[7]。

总之，麻醉诱导时静脉预注利多卡因1.5mg/kg，可显著缩短RO肌松起效时间、改善气管插管条件，是RO用于快速顺序诱导气管插管时有效的辅助药物。但它对RO肌松临床作用时间的影响尚需进一步研究。

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